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抗磷脂综合征

文献评审 2023-06-05·最新修订 2023-09-06

崔晓萌审核专家
风湿科免疫科同济大学附属第十人民医院
毛拓华审核专家
内分泌科武汉大学人民医院

基础知识

定义

1、抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现，伴有抗磷脂抗体谱（antiphospholipid antibodies，aPLs）[狼疮抗凝物（lupusanticoagulant，LAC）、抗心磷脂抗体（anticardiolipinantibody，aCL）及抗 β₂糖蛋白 I（β₂GPI）抗体]持续中、高滴度阳性的自身免疫病。部分患者还出现网状青斑、心瓣膜赘生物、小腿溃疡、偏头痛、横贯性脊髓病、舞蹈症及溶血性贫血等表现。

2、灾难性抗磷脂综合征（catastrophic antiphospholipid syndrome，CAPS）：少数 APS 患者可在 1 周内出现进行性多个（3 个或 3 个以上）器官的血栓形成，累及脑、肾、肝或心脏等重要脏器造成功能衰竭和死亡，并有病理证实小血管内血栓形成，又称为“恶性抗磷脂综合征”。

流行病学

1、有研究显示，年龄小于 45 岁的不明原因卒中患者中 25%的患者 aPLs 阳性，反复静脉血栓事件患者中 14%的患者 aPLs 阳性，反复妊娠丢失的女性患者中 15%-20%的患者 aPLs 阳性。由于临床医师对该类疾病认识不足，APS 的平均延误诊断时间约为 2.9 年。APS 多见于成年人，儿童亦可出现。

2、APS 通常女性多见，女∶男为 9∶1（因流产是 APS 的一个突出表现，故女性发病明显高于男性，60%~80%的 PAPS 是女性），好发于中青年，原发性 APS 与继发于结缔组织病的 APS 在发病年龄、临床特点等方面无显著差异。

3、CAPS 发生率约为 1.0%，但病死率高达 50%-70%，往往死于卒中、脑病、出血、感染等。其可能的发病机制为短期内形成血栓风暴及炎症风暴。

病理生理

血管病变

1、APS 病因未明，病理特点为非炎性、节段性、阻塞性血管病变。APS 血管性血栓形成有以下特点：

（1）所有大、中、小及微动、静脉均可出现血栓。血栓可单一部位发生，也可多处同时发生。反复血栓形成是 APS 的特征，血栓形成常呈间歇发作，难以预测。

（4）在绝大多数 APS 患者中，仅有部分动脉血栓或者静脉血栓，提示影响动脉和静脉血栓形成的因素可能不同；事实上，在大多数情况下，静脉血栓复发时仍为静脉血栓，而动脉血栓复发时仍是动脉血栓，且常发生在同一部位。

（5）需要指出的是，组织病理研究显示血管病变是血栓，而没有炎症现象，与血管炎明显不同。这一点对理解其发病机制和治疗都很重要。

（6）部分病例受累血管可有内膜显著增生和管腔严重狭窄，称之为“APS 血管病”。

2、aPLs 相关瓣膜损害具体发病机制未明，可能的机制考虑受累瓣膜在免疫复合物沉积损伤基础上继发纤维素⁃血小板栓子形成。

3、APS相关肾脏损害典型的病理表现为血栓性微血管病，即肾小球内皮细胞损伤，如内皮细胞增生、肿胀，毛细血管腔内出现破碎红细胞、纤维性或血小板性血栓，基底膜增厚，出现双轨征，毛细血管腔狭窄或闭塞，肾血管管腔内血栓或纤维素样坏死，管腔狭窄或闭塞，甚至形成“葱皮样”结构等。同时可能伴有肾小球基底膜重复增生，局灶节段性肾小球硬化，动脉内膜增生或急性肾小管坏死，提示 APS 相关肾脏损害的可能机制不仅限于高凝及血栓形成¹。

病理妊娠

aPL 阳性患者胎盘的主要病理改变包括血栓形成、急性粥样硬化、合胞体血管膜数目减少、合胞体结构数目增加和微动脉闭塞。需要指出的是，尽管胎盘或蜕膜血栓形成在 APS 常见，但不够特异，亦可见于胎儿宫内发育迟缓、妊娠高血压综合征和系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），其出现频率、病变范围及程度尚不足以完全解释流产的原因。aPL 阳性的 SLE 患者胎盘的螺旋动脉有显著病变，包括血管内膜增生、管壁纤维蛋白样物质沉积、泡沫细胞浸润，而单核细胞浸润罕见。

分类

APS 可分为原发性和继发性，两者的临床及实验室特点相似。

1、继发性抗磷脂综合征（secondary antiphospholipid syndrome，SAPS）如伴发 SLE 或其他自身免疫性疾病。

2、原发性抗磷脂综合征（primary antiphospholipid syndrome，PAPS）如单独出现则称 PAPS。

诊断

诊断要点：1、临床表现：可出现某种表现，但并不一定出现 APS 的全部表现。①血栓事件：APS的血栓临床表现见表 1。APS最常见的是影响下肢深静脉血栓；脑缺血是最常见的神经系统表现，其中大脑中动脉闭塞最常见；心脏表现为心腔内血栓、心肌梗死、心肌病。更多部位表现见正文。②病理妊娠：习惯性流产和胎死宫内是 APS 的主要特征之一。③血细胞减少：包括血小板减少、Coombs 试验阳性、溶血性贫血、Fi

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-06-05

1. Garcia D,Erkan D.Diagnosis and management of theantiphospholipid syndrome[J].N Engl J Med,2018,378(21):2010-2021.

2. Abreu MM, Danowski A, Wahl DG, et al. The relevance of "non-criteria" clinical manifestations of antiphospholipid syndrome: 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Technical Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Clinical Features. Autoimmun Rev. 2015;14:401-14.

3. Merriman E, Kaplan Z, Butler J, Malan E, Gan E, Tran H. Rivaroxaban and false positive lupus anticoagulant testing. Thromb Haemost, 2011;105:385-6.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

刘珍（牡丹江市第二人民医院）