流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（meningococcal meningitis）简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（neisseria meningiti-dis，NM）引起的急性化脓性脑膜炎。

1、脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，0.6~0.8 μm 大小。常呈凹面相对成对排列或呈四联菌排列。有荚膜，无芽胞，不活动。为专性需氧菌，在普通培养基上本菌不易生长，在巧克力或血培养基或卵黄培养基上生长良好。

2、流脑流行血清群及克隆群

（1）脑膜炎奈瑟菌具有下列主要抗原：血清群特异性荚膜多糖、主要外膜蛋白、脂寡糖及菌毛抗原等。按表面特异性荚膜多糖抗原之不同分为 A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、1、K、L，13 个群（90% 以上为 A、B、C 3 个群）。通过基因水平转移，不同血清群菌株可频繁发生荚膜转换，从而产生免疫逃逸，致使现有疫苗免疫失去效力。

（2）A 群可导致全球性大流行，B 和 C 群可引起地区性流行，C 群毒力较强，可导致暴发型流脑。

1）我国 20 世纪 50 年代早期流行的 A 群流脑，为 ST-5 型，属于 cc5 克隆群，60 年代被 ST-3 型（cc1）取代，80 年代后，ST-3 逐渐消失，被 ST-7（cc5）取代，其替换原因尚不明确。我国 A 群流脑流行时期，非洲流行的 A 群流脑以 cc5 克隆群的 ST-5 型和 ST-7 型为主^1-2。

2）20 世纪 90 年代后，流脑流行血清群发生显著变化，B 群逐渐成为全球主要流行血清群。其中 ST-32、ST-41/44 和 ST-269 型是欧洲和美洲地区主要流行基因型，而在我国很少发现。cc11 克隆群的菌株原本只是在 C 群和 W 群菌株发现，通过荚膜转换，cc11 克隆群的 B 群菌株开始出现和流行³。

3）20 世纪 90 年代，非洲出现 X 群流脑，在尼日尔、刚果和布基纳法索流行，随着难民传到了欧洲⁴。

4）W 群（cc11）流脑最早出现于 20 世纪 80 年代，W 群流脑引起全球关注的原因，是 2000 年麦加朝圣人群中 W 群流脑的暴发和全球传播。通过基因组分析发现，cc11 克隆群 W 群流脑菌株有两个主要遗传进化分支，一个是麦加/南非进化分支，另一个是南美/英国进化分支⁵。

（3）2000 年前，我国流脑流行以 A 群为主，B、C 群、W 群流脑病例极少报告。

1）2003 年，安徽出现 C 群流脑暴发流行，属于 cc4821 克隆群，随后我国出现 cc4821 克隆群 B 群流脑流行，全基因组分析显示，B 群来自 cc4821 克隆群的 C 群菌株⁶。

2）2006 年我国报告第 1 例 W 群流脑病，截至 2017 年，共 14 个省份报告 W 群流脑病例，W 群流脑菌株也属于 cc11 克隆群，基因组分析显示，我国 W 群（cc11）菌株可能为南非遗传进化分支。

3）我国共报告 2 例 X 群病例，其中 1 株 X 群菌株为 ST-7 型，由 ST-7 型的 A 群菌株转换而来。

4）迄今我国仅报告 1 例 Y 群流脑病例⁷。

3、本菌对干燥、湿热、寒冷、阳光、紫外线及一般消毒剂均极敏感，在体外易自溶而死亡。

4、在全球范围内脑膜炎奈瑟菌对磺胺类药物的耐药情况比较严重，1983 年以后发现青霉素对其最低抑菌浓度有所升高。尚无对氯霉素耐药报道。

1、病原菌自鼻咽部侵入人体，脑膜炎奈瑟菌的不同菌株的侵袭力不同。最终是否发病以及病情的轻重取决于细菌和宿主间的相互作用。

2、细菌释放的内毒素是本病致病的重要因素。内毒素引起全身的施瓦茨曼反应，激活补体，血清炎症介质明显增加，产生循环障碍和休克。脑膜炎奈瑟菌内毒素较其他内毒素更易激活凝血系统，因此在休克早期便出现弥散性血管内凝血（DIC）及继发性纤溶亢进，进一步加重微循环障碍、出血和休克，最终造成多器官功能衰竭。

3、细菌侵犯脑膜，进入脑脊液，释放内毒素等引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状。严重脑水肿时形成脑疝，可迅速致死。

1、传染源

带菌者和流脑患者是本病的传染源，人是本菌唯一的天然宿主。本病隐性感染率高，流行期间人群带菌率高达 50%，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，无症状不易被发现，而患者经治疗后细菌很快消失，因此，带菌者作为传染源的意义更重要。

2、传播途径

病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。因本菌在外界生活力极弱，故间接传播的机会较少，但密切接触如同睡怀抱、接吻、哺乳等对 2 岁以下婴幼儿的发病有重要意义。

3、人群易感性

人群普遍易感，本病隐性感染率高。人群感染后仅约 1% 出现典型临床表现。新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，在 6 个月~2 岁时抗体降到最低水平，以后因隐性感染而逐渐获得免疫力。因此，以 5 岁以下儿童尤其是 6 个月~2 岁的婴幼儿的发生率最高。人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。

4、流行特征

本病遍布全球，流行具有明显的地区性、季节性和周期性。在温带地区可出现地方性流行，全年经常有散发病例出现，但在冬、春季节会出现发病高峰。如许多传统传染病一样，目前全球流脑处于低流行态势，报告发病率降至历史最低水平，但是局部暴发时有发生。

（1）欧美等国家的流行现状

欧美等国家亦经历了流脑的高发和流行，自脑膜炎球菌疫苗广泛接种后，流脑发病率大幅下降，流行高峰被削平。

1）2000 年后，欧美国家和地区流脑发病率维持在 0.11/10 万~2.0/10 万之间⁸。非洲撒哈拉沙漠周边的地区历史上被称为“脑膜炎带”，一直为流脑高流行地区，发病率可达 100/10 万~1 000/10 万。

2）2010 年，WHO、适宜卫生科技组织（Program for Appropriate Technology in Health，PATH）、比尔盖茨基金会等引入 A 群脑膜炎球菌多糖蛋白结合疫苗（MenAfriVac），在布基纳法索、马里和尼日尔国家接种，A 群流脑发病率大幅下降至 0.02/10 万⁹。2015 年，WHO 建议在非洲脑膜炎带其他国家对婴幼儿实施免疫接种。

（2）我国的流行现状

1）我国曾先后发生多次全国性大流行，流行菌株以 A 群为主，带菌率达 50% 以上。1980 年代我国 A 群脑膜炎球菌多糖疫苗研发成功，1984 年实施普遍接种 A 群脑膜炎球菌多糖疫苗策略，随着人们居住条件和卫生状况的不断改善，中国流脑发病率呈现逐年下降趋势。

2）2004 年安徽 C 群流脑发生流行后，A+C 群脑膜炎球菌多糖疫苗开始广泛使用；2008 年，国家将脑膜炎球菌多糖疫苗纳入扩大国家免疫规划，C 群流脑发病得到有效控制，发病率逐年下降。

1、败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。皮肤黏膜局灶性出血，肺、心、胃肠道及肾上腺皮质亦可有广泛出血。也常见心肌炎和肺水肿。

2、脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症和水肿；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。颅底部由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连引起脑神经损害。暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，严重者出现脑疝，天幕裂孔疝及枕骨大孔疝。