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腰椎间盘突出症

文献评审 2025-09-02·最新修订 2025-10-21

姜昊审核专家
骨科上海长海医院
李恒元审核专家
骨肿瘤科浙江大学医学院附属第二医院

2025年06月24日更新要点

重点更新诊断及手术治疗策略：

1、体征：95% 以上 LHD 患者以腰痛和坐骨神经痛为首发症状，最常发生在 L4/L5 和 L5/S1 椎间盘。神经跟区域定位示意图见图 2、定位及异常表现汇总见表 1

2、手术治疗：

①适应证：病史超过 6 周，经保守治疗无效者；出现神经根麻痹或马尾神经压迫，表现为神经支配区域的浅感觉减退、关键肌肌力下降、尿便功能障碍者。

②对于 LHD 术后复发或伴有腰椎失稳的患者，建议使用微创融合技术（推荐等级：1，证据等级：高）。点此查看原文

基础知识

定义

腰椎间盘突出指腰椎间盘部分组织局部性移位超过椎间盘的正常边缘^1-2，突出的组织可以是软骨终板、纤维环、髓核，或是它们的任意组合¹，但并不一定引起临床症状。当突出的腰椎间盘组织导致对应的神经支配区域出现无力、麻木、疼痛及功能障碍等临床表现时，称为腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）²。

分型

1、LDH 患者可用 MacNab 分型明确病变的病理学实质，MSU 分型评估病变程度和位置。分型应结合考虑腰椎间盘病变和神经及神经通道的关系，有助于诊疗方案的制定（推荐等级：2，证据等级：中）³。

2、目前 LDH 分型方式较多，其中病理学分型常用的有 MacNab 分型⁴，其将腰椎间盘的突出和脱出作为两种不同的病理学类型⁵；其他还有 Spengler 分型⁶、美国矫形外科医师学会和国际腰椎研究会分型⁷、Fardon 分型⁸和 MSU 分型⁹等，皆在一定程度上反映病变的进程。

MacNab 分型

分为突出（protrusion）和脱出（extrusion）两大类：

1、突出是指底部比顶部宽的椎间盘破裂，一般不会延伸到椎间隙的上方或下方。

2、脱出是一种顶部比底部宽的椎间盘破裂，呈哑铃状。脱出可能延伸到椎间隙的上方或下方。

国内临床分型

国内临床中 LDH 常用临床病理学分型分为五种¹⁰，详见图 1。

1、椎间盘膨出

纤维环完整，无断裂，均匀性膨出至椎管内，可引起神经根轻度受压。

2、椎间盘凸出

椎间盘局限性突出至椎管内，内层纤维环断裂，髓核向内层纤维环薄弱处突出，外层纤维环仍然完整，切开外层纤维环后髓核并不自行突出。

3、椎间盘突出

突出的髓核为很薄的外层纤维环所约束，产生严重的临床症状，切开外层纤维环后髓核自行突出。

4、椎间盘脱出

突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下，髓核可位于椎管内神经根的外侧、内侧或椎管前方正中处。

5、游离型椎间盘

髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。

病因及危险因素

腰姿不正

睡眠或日常生活、工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转，则易诱发髓核突出¹¹。屈曲位本身也会使椎间隙内压力较高，髓核挤向后方，易促使髓核向后方突出。

外伤

1、是 LDH 的重要因素之一，尤其与青少年发病密切相关。

2、在脊椎轻度负荷和快速旋转时，可引起纤维环的水平破裂，而压应力主要使软骨终板破裂。外伤致髓核突出到外侧有神经支配的外层纤维环时会引起疼痛，也可使已经退变的髓核突出。

职业及环境

1、汽车驾驶员、从事重体力劳动者、举重运动员、美式足球运动员、外科医师、宇航员等会增加 LDH 患病风险^12-15。

2、研究显示，62% 外科医生患有腰痛，其中 31% 的外科医生确诊患有 LDH，23% 的外科医生需要进行手术治疗，其风险是普通人群的六倍¹⁶。

3、坐姿不良、每日坐姿超过 6 小时的青少年患 LDH 的风险增加¹⁷。

妊娠

妊娠期间整个韧带系统松弛，后纵韧带松弛易使椎间盘膨出，加之妊娠后体重增加，孕妇腰背痛的发生率明显高于其他人群。

遗传易感因素

LDH 有家族性发病的报道，称在双胞胎兄弟姐妹中，职业性体力负荷等后天因素对 LDH 的影响很小，且首次发现了与椎间盘退变有关的基因¹⁸。

先天性腰骶异常

腰骶段畸形可使 LDH 发病率增高，包括腰椎骶化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。

椎间盘过早退变

研究表明，许莫氏结节（Schmorl‘s nodes，SNs）的出现与腰椎间盘退变程度呈正相关¹⁹。退变最早出现在 10 岁之前²⁰，表现为肉芽组织或椎间盘物质被破坏，可刺激疼痛区域，导致炎症和生物力学变化加重，从而导致 LDH²¹。

其他

1、性别可能对 LDH 有不同影响，研究发现 LDH 在男性中更常见，男女比例约 2:1²²。

2、肥胖：体重指数较高、内脏脂肪面积和腹围更大的人群更易患 LDH^17,23。同时，超重与高胆固醇和高脂血症相关，可能会加剧腰椎血管的动脉粥样硬化进程，加速椎间盘退化。

3、吸烟：吸烟也可能会使 LDH 的发病风险增加²⁴。烟草中的尼古丁使血管收缩，使骨-椎间盘连接处分离，进而抑制蛋白多糖的合成，大大影响椎间盘代谢的速度，导致细胞外基质和神经末梢细胞发育不全，这些都会导致椎间盘的退行性改变^25-26。

解剖及发病机制

椎间盘解剖结构

椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，髓核位于椎间盘的中心，是一种柔软而富有弹性的组织。纤维环环绕在髓核周围，由多层纤维组织构成，起到支撑和保护髓核的作用，软骨终板位于椎间盘的上下两端，连接着相邻的椎体。由于椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，且纤维环仅有少量血液供应，营养依靠软骨终板渗透极为有限，因此极易退变。

发病机制

1、机械压迫学说

机械压迫神经根是引起腰背痛、下肢痛的主要原因。受累的神经根处于牵张状态易致损伤，继而发生神经根炎症与水肿，导致神经内张力增高，神经功能障碍逐渐加剧。因此，纤维环的破裂口和坐骨神经根都有炎性水肿，加重神经根的压迫。纤维环外层有窦椎神经（或称回返神经）支配，刺激此神经可引起腰、臀部的感应痛。

2、化学性神经根炎学说

椎间盘变性，纤维环薄弱破裂后，髓核从破口中溢出，沿着椎间盘和神经根之间的通道扩散，神经根又无束膜化学屏障，髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的化学刺激，激活纤维环、后纵韧带等分布的伤害感受器，因而产生化学性神经根炎。

3、椎间盘自身免疫学说

椎间盘髓核组织是体内最大的、无血管的封闭组织，与周围循环毫无接触，因此髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当椎间盘退变，突出的髓核组织与机体免疫机制发生接触，其中的多糖蛋白成为自身抗原，产生免疫反应。

流行病学

1、全球数据

(1) LDH 是一种影响全球成年人的最常见的脊柱退行性疾病，发病率为 2-3%²⁷。据估计，约有 4.03 亿人（占全球人口的 5.5%）患有有症状的椎间盘退变²⁸。

(2) 在 25 至 55 岁的患者中，95% 以上的 LDH 发生在 L4/L5 或 L5/S1 节段²⁹。

2、地方数据

(1) 挪威一项研究中发现，成人 LDH 的发病率约为每 1000 人 5 至 20 例²²。LDH 在 30 至 50 岁的成年人中最为常见，男女比例为 2:1²²。

(2) 21 世纪初进行的脊柱患者疗效研究试验（Spine patients outcome research trial，SPORT）指出，与椎管狭窄症和椎体滑脱症患者相比，LDH 患者明显更年轻（平均年龄 41 岁），基线疼痛评分更高³⁰。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①主要症状：放射性神经根性痛为常见症状，表现为沿坐骨神经分布区域的放射性疼痛；受累神经根支配的肌肉可能出现无力，或其支配区出现感觉异常；腰背部表现为急性或慢性疼痛，伴随腰部活动受限或代偿性侧凸。儿童及青少年常表现为腘绳肌紧张；马尾综合征时可能出现会阴部感觉障碍及肛门括约肌无力。②主要体征：累神经根支配的运动和皮肤感觉障碍，腱反射减弱。神经牵拉试验阳性，腰椎局部压痛伴有椎旁肌

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-09-02

1. DeyoRA,MirzaSK.Clinical practice.Herniated lumbar intervertebral disk[J].N Engl J Med,2016,374(18):1763-1772.DOI:10.1056/NEJMcp1512658.

2. KreinerDS,HwangSW,EasaJE,et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J].Spine J,2014,14(1):180-191.DOI:10.1016/j.spinee.2013.08.003.

3. 中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会,中华医学会系列精选指南.腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南[J].中华外科杂志,2022,60(5)

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、徐斌斌

2025年06月24日 更新要点