肛门上皮内瘤变

1、肛门与生殖器部位的人类乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是临床最常见的性传播感染，可导致肛门生殖器疣（anogenital warts，AGW，即尖锐湿疣）、上皮内瘤变、甚至癌变等。

2、肛门鳞状细胞癌（anal squamous cell carcinoma，ASCC）是肛门恶性肿瘤最常见的病理类型，肛门高级别鳞状上皮内瘤变（anal high-grade squamous intraepithelial lesions，aHSIL）是其癌前病变¹。有研究表明，积极在高危人群中筛查、诊断并治疗 aHSIL 能有效降低 ASCC 的发生风险²。

ASCC 的详细内容参考「肛门癌」。

肛门上皮内瘤变（anal intraepithelial neoplasm，AIN）划分为 LSIL 和 HSIL 两类，HSIL 作为 ASCC 癌前病变的最终病理诊断，原 AIN2~3 级病变均归类为 aHSIL¹。

1、传统分类

AIN 指的是发生异型增生的肿瘤细胞仅局限于上皮层内而并未发生浸润，病理医师通过光镜下观察，根据肿瘤细胞累及上皮层的范围可将其分为 AIN1~3 级³。作出完整准确的 AIN 病理诊断仍然存在一定难度，尤其不同病理医师在识别病变及病变分级方面可能存在较大的差异。

2、ASCCP 分类（2012 年）

美国阴道镜和宫颈病理学会（American society of colposcopy and cervical pathology，ASCCP）于 2012 年推出的下生殖道肛门鳞状上皮病变术语（low anogenital squamous terminology，LAST）对 AIN 的病理诊断命名进行了标准化及规范化，该共识将 AIN 简化为二分类，即低级别鳞状上皮内瘤变（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）和高级别鳞状上皮内瘤变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）。此前的 AIN1 级属于 LSIL，AIN2~3 级属于 HSIL⁴，详见表 1。

3、二者关系

根据 LAST 共识，AIN 标本最终的病理诊断应以 LSIL 或 HSIL 命名，而 AIN1~3 的分级仅用于辅助性描述。LAST 共识推出 5 年后，一项研究验证了二分类系统具有良好的观察者间一致性⁵，在 2019 年该分类方式被世界卫生组织承认，并且目前被临床及病理医师广泛接受³。

aHSIL 肿瘤性病变的产生与高危型 HPV 的持续性感染密切相关⁶，ASCC 发病率的升高被认为与肛门高危 HPV 感染率的升高密切相关⁷。因此预防肛门部位 HPV 的感染也被认为是 ASCC 有效的一级预防措施¹。目前，约有 200 种 HPV 型别从人体中鉴定出来，其感染具有高度的嗜上皮特点。皮肤或黏膜的破损是 HPV 感染的启动条件。不同型别的 HPV 感染可引起不同疾病：高危型 HPV 包括 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68，低危型 HPV 包括 HPV 6/11 等。高危型持续感染可引起子宫颈、阴道、外阴、肛门、阴茎、头颈等部位的癌前病变，病变可最终发展为浸润性癌；低危型 HPV 感染可引起皮肤疣、肛门-生殖器疣和复发性呼吸道乳头状瘤等疾病。在低危型 HPV 感染中，有 10%～20% 尖锐湿疣会累及尿道。

(1) 新近研究显示，约 90% 的肛门癌与 HPV 感染相关，尤其是 HPV16、18 型^8-9。HPV16 是引起 aHSIL 和 ASCC 最常见的高危亚型，其次为 HPV18，aHSIL 和 ASCC 患者中存在 HPV16 感染的分别占 64%、65.6% 左右，存在 HPV18 感染的分别占 5.1%、7% 左右，其余的病例则与其他 HPV 亚型的感染相关¹⁰。

(2) AIN、宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）、外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）在病因方面具有显著相似之处。然而相比 CIN 和 VIN，目前对 AIN 的自然病程了解很少，前瞻性数据十分有限。有研究表明，在 0.2%~10.5% 的 AIN 女性患者中可同时发现 CIN，而 7%~20% 的 CIN3 女性患者可能合并 AIN；超过一半的多部位生殖道上皮内瘤变女性可能合并肛门病变¹¹。

(3) 下生殖道的 HPV 感染被认为可经邻近区域直接传播，从外阴扩散到肛周和肛门区域，其中，肛交是常见的传播途径，但并不是唯一传播形式，肛交以外的其他性活动、其他生殖器表面脱落的 HPV 均可引起自体接种。除了性行为之外，肛管接触（例如排便后进行肛门清洁、插入栓剂或使用软膏类）可能对肛内 HPV 感染有一定影响。

高危人群的筛查详见「下文-预防」。

1、男男同性恋（men who have sex with men，MSM）

2、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染

3、HPV 相关下生殖道病变

4、实体器官移植（特别是肾移植）

5、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、免疫抑制状态或正在接受免疫抑制治疗

6、吸烟

7、慢性刺激，如痔疮，裂伤和肛瘘^9,12

1、对于男性 HPV 感染率，一项纳入 296 项研究的荟萃分析显示，中国男性门诊就诊人群中 HPV 感染率为 52.45%，其中最常见的亚型为 HPV‑6（19.06%）、11（13.71%）和 16（8.29%）。具体部位中，门诊男性肛门部位、头颈部位、生殖器部位的任一型别 HPV 感染率分别为 46.40%、31.94%、66.25%¹⁴。

2、一项基于中国人群的荟萃分析研究显示，中国 HIV/AIDS 者的 HPV 感染率为 52.54%，男性 HIV/AIDS 者 HPV 感染率（74.6%）高于女性（41.0%），HR‑HPV 感染率（39.0%）高于 LR‑HPV 感染率（23.9%）¹⁵。

3、一项荟萃分析显示，中国 MSM 的肛门 HPV 感染率约为 85.1%（HIV 阳性）、53.6%（HIV 阴性）和 59.2%（未知 HIV 状态），其中 HPV 基因型以 HPV‑6、11、16、18、52 和 58 为主¹⁶。

基本上所有 ASCC 均由 aHSIL 进展而来⁶。aHSIL 在 ASCC 的高危人群中发病率较高，根据文献报道，在未感染 HIV 的 MSM 中，aHSIL 患病率为 25%；而对于感染 HIV 的 MSM，aHSIL 患病率为 43%¹⁷。

在普通人群中，肛门癌发病率较低。其中，最常见的是 ASCC，约占肛门癌的 85%。虽然作为一种相对罕见的消化道恶性肿瘤，但近年来 ASCC 在全球范围内的发病率及病死率逐年增高¹。HIV 感染者中肛门癌症的发病率远高于一般人群。

1、在世界范围内，2001—2015 年，ASCC 发病率以每年 2.7% 的速率增长⁷。2018 年全球癌症统计报告显示，全球每年 ASCC 新发病例超过 3.5 万，且发病率以每年 2%-3% 速率增长，死亡率则平均每年上升 3% 左右。

2、我国报道显示，2004—2005 年肛门癌的死亡率较 1990—1992 年增高 5.51%。在我国，在除宫颈癌之外的 HPV 感染相关恶性肿瘤中，ASCC 所带来的疾病负担最重，发病率和病死率均位列第一¹⁸。自 2007 年起，我国 ASCC 的患病人数逐年上升，在男性和女性中，ASCC 患者分别以每年 7.5% 和 6.5% 的速率增长。若不采取可行的预防策略，预计在 2030 年我国 ASCC 患病人数将增至 3 倍¹⁹。

3、肛门癌的发病率发生在 70 岁以上人群达到高峰。

4、国外多项研究显示，女性肛门癌患者约是男性患者的 1.5~2 倍^20-23，而中国人群的最新报道中，男性患者则比例略高于女性^23-25。

更多数据见可查看「肛门癌-流行病学」。