下载
App
icon
专属顾问
icon
返回
顶部
logo
首页诊疗方案临床指南药品
搜索
下载 App
首页搜索结果
诊疗方案详情

特殊类型冠状动脉病变

文献评审 2021-05-31·最新修订 2022-12-30
  • 张冯筱审核专家
    心血管内科 华中科技大学同济医学院附属协和医院
  • 陈晨审核专家
    心血管内科 首都医科大学附属北京安贞医院

基础知识

定义与分类

常见的特殊类型冠状动脉病变有川崎病所致冠状动脉病变、家族性高胆固醇血症所致冠状动脉病变、非粥样硬化性冠心病。

川崎病所致冠状动脉病变

1、川崎病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因不明的全身性血管炎综合征，主要累及中小动脉，以发热、皮肤黏膜病损、淋巴结肿大和肢端改变为临床特征。
2、最严重的危害是心血管系统受累，尤其是冠状动脉损害（coronary arterial lesions，CAL），包括冠状动脉炎、冠状动脉扩张及冠状动脉瘤（coronary arterial aneurysms，CAA），后期由于冠状动脉狭窄、闭塞及血栓形成，导致缺血性心脏病、心肌梗死，甚至猝死。
（1）CAA 是川崎病最严重的并发症，血管内膜易形成血栓、血管内皮增生致冠状动脉管腔狭窄，发生心肌梗死和猝死，是川崎病患儿首要死亡原因。
（2）CAA 位于心外膜冠状动脉，最常见于左前降支近端和右冠状动脉近端，其后按发生频率依次为左冠状动脉主干、冠状动脉回旋支、右冠状动脉远端，以及冠状动脉后降支在右冠状动脉上的起始处1。
（3）CAA 分类的依据是管腔内径，并按体表面积标准化为 Z 值2-3：
1）不受累–Z 值均＜2 且随访期间 Z 值的降低不超过 0.9；
2）单纯扩大–2≤Z 值＜2.5 或基线 Z 值＜2，但随访期间降低≥1；
3）小型动脉瘤–2.5≤Z 值＜5；
4）中型动脉瘤–5≤Z 值＜大于 10 且内径绝对值＜8 mm；
5）大型动脉瘤或巨大动脉瘤–Z 值≥10 或内径绝对值≥8 mm；
6）冠脉大小在正常范围内（即，Z 值<2）的一些儿童逐渐出现冠脉显著减小，这提示基线时其冠状动脉就已扩大4-5。虽然此类患者的冠状动脉大小始终保持在正常范围内（即，Z 值<2），但也将他们归为“单纯扩大”类别。

家族性高胆固醇血症所致冠状动脉病变

家族性高胆固醇血症（familialhypercholesterolemia，FH）是指由遗传基因异常所致的脂代谢疾病，有家族聚集性，是早发冠心病患者的重要病因之一。FH 可导致严重的冠状动脉粥样硬化性病变，在童年或青年早期发生冠心病。

非粥样硬化性冠心病

尽管冠状动脉的粥样硬化斑块导致的管腔狭窄及堵塞是冠心病的最常见原因，但也存在许多引起相关临床不良冠状动脉事件如心绞痛或急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的非动脉粥样硬化原因，此类患者常规冠状动脉造影结果大多正常。

病因与发病机制

川崎病所致冠状动脉病变

1、其流行病学和临床特征支持感染病因。
2、大多数川崎病患儿会出现急性坏死性动脉炎、持续性亚急性动脉炎症以及管腔肌成纤维细胞增殖6，这些病变可能导致形成 CAA（即冠状动脉扩张，内径>4 mm）、扩张（冠状动脉扩张不太严重但直径异常）、功能性血管舒张异常（动脉直径正常）以及血管腔狭窄，具体取决于病变的严重程度7。
3、CAA 相关危险因素包括8-23：
（1）诊断较晚和免疫球蛋白（intravenous immuneglobulin， IVIG）治疗延迟，在川崎病发病最初 10 日内给予 IVIG 治疗可使 CAA 患病率降至原来的 1/515,24；
（2）年龄小于 1 岁和大于 9 岁；
（3）男性；
（4）发热持续时间较长（即，≥14 日）；
（5）IVIG 初始治疗无反应，表现为持续性和复发性发热；
（6）实验室检查结果异常，包括8,13-15：血细胞比容低（即，<35%）；血清白蛋白低；血清钠水平低（即，<135 mEq/L）；丙氨酸转氨酶升高；C-反应蛋白（C-reactive protein， CRP）和红细胞沉降率升高；白细胞计数增多（>12000/mm 3）；血清免疫球蛋白 G 基线值低；白细胞介素（interleukin， IL）-6 和 IL-8 水平升高；
（7）遗传多态性，包括但不限于：基质金属蛋白酶单倍型25、内皮生长因子及其受体26、钙信号通路27，以及转化生长因子β信号通路28。

家族性高胆固醇血症所致冠状动脉病变

1、LDLR 基因突变是 FH 患者最为常见的遗传基因缺陷，可导致 LDLR 表达异常或功能受损。杂合子型 FH（Heterozygous familial hypercholesterolemia，HeFH）患者胆固醇水平可为正常人群的 2～3 倍，而纯合子型 FH（homozygous familial hypercholesterolemia， HoFH）则更为严重，胆固醇水平可达正常人的 3～6 倍。
2、由于基因缺陷而导致低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平极度升高，FH 患者的冠心病进展非常迅速并导致早期死亡。
3、血脂异常在动脉粥样硬化形成中起到了关键作用29-36。高 LDL-C30,36水平是动脉粥样硬化最大的危险因素31。

非粥样硬化性冠心病

1、冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）
（1）血管痉挛性心绞痛源自心外膜冠状动脉管壁平滑肌层的局部或弥漫性痉挛37-38引起动态高度梗阻。
（2）血管平滑肌的高反应性是血管痉挛性心绞痛发病机制的核心37-39。
（3）无论是正常还是病变的血管，都可在预先毫无心肌需氧量增加（例如运动）的情况下发生痉挛。
（4） 痉挛常发生于动脉粥样硬化斑块局部，程度各异；但也可发生于血管造影正常的冠状动脉；也有可能出现弥漫性血管痉挛，而不限于狭窄局部40。
（5）CAS 的危险因素：吸烟、血脂异常、滥用毒品及酗酒等为危险因素。
2、冠状动脉肌桥（myocardial bridge，MB）
（1）主要冠状动脉分布于心外膜表面，偶尔会有一个节段在心肌内走行。覆盖在冠状动脉上的心肌称为“心肌桥”。
（2）心肌桥冠状动脉的部分节段埋入心肌内，形成 MB，占所有因胸痛行冠状动脉造影患者的 0.5%～7.5%。有报道认为 MB 是年轻运动员猝死的原因之一。最易受 MB 压迫的是左前降支。
3、自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）
SCAD 的病因尚不清楚，但大致可分为有动脉粥样硬化病变基础患者、与产后有关的患者和特发性患者。
（1）在大部分病例中，均能发现病因，或能发现相关的诱发性动脉疾病（例如冠状动脉造影、心脏外科手术、胸外伤等因素）41。然而，高达 20%的病例会被分类为特发性42。大多数特发性 SCAD 患者通常不存在冠状动脉性心脏病的常规危险因素42-43。系统性高血压并非 SCAD 的危险因素。
（2）可能的易感因素包括纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia， FMD）、产后状态、多次生产（≥4 次）、结缔组织病、全身炎症性疾病和激素治疗42-46。少数 SCAD 患者（约 5%）伴有结缔组织病，如马凡综合征或血管埃勒斯-当洛斯综合征，此类患者可能是因为冠状动脉中膜变性引起动脉壁薄弱而容易出现自发性夹层46-48。

流行病学

川崎病所致冠状动脉病变

1、目前川崎病所致的 CAL 已成为儿童获得性心脏病的首要病因。
2、未经治疗的川崎病患儿中 CAL 发生率为 15%～25%。
3、如果川崎病儿童患者未在病程早期使用大剂量静脉用免疫球蛋白治疗，则发生冠状动脉异常的风险最高。
4、川崎病发作后数周内，总体患者中约有 25%和 6 月龄以下婴儿中超过 50%会出现 CAA（即 Z 值≥2.5），约 1%的患者会出现巨大 CAA（即 Z 值≥10 或绝对内径≥8 mm）8,49-51。

家族性高胆固醇血症所致冠状动脉病变

1、一般来说，纯合子 FH 比杂合子 FH 发病更早，病情也更严重。
2、在对杂合性 FH 患者广泛使用他汀类药物治疗以前，早发冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）的风险很高52。
3、1974 年的一项研究纳入了 116 例指示患者的 1000 多名一级和二级亲属，发现到 60 岁时，致命性或非致命性 CHD 的风险在男性亲属中为 52%，女性亲属中为 32%53。
4、杂合性 FH 患者自出生就有高水平 LDL-C，并且出现早发型 CHD 的风险高于多基因 FH 患者，后者早年的 LDL-C 水平通常不是很高54-55。

非粥样硬化性冠心病

1、冠状动脉痉挛
（1）既往报道中，冠状动脉造影中通过乙酰胆碱激发试验证实的冠状动脉痉挛患病率为 43%～75%。
（2）在所有无阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死患者中，1%-15%行血管造影未见阻塞性冠状动脉疾病56，约 30%确认存在冠状动脉痉挛57-58。
（3）部分研究表明，血管痉挛性心绞痛的男女患病率相近59。某些人群中男性患病率高于女性60-61，但得出该结论的研究可能受到男性吸烟率更高的干扰。
2、冠状动脉肌桥
（1）有报道认为 MB 是年轻运动员猝死的原因之一。
（2）心肌桥患病率因研究群体和对冠脉解剖的评估方法而异。
（3）病理研究发现的心肌桥平均发生率为 25%（5%-86%），与采用冠脉 CT 的非侵入性研究结果相近62-68。一项尸检研究中检出率为 50%62。血管造影研究的结果存在一些差异。冠脉造影相关研究显示心肌桥患病率是 1.7%（0.5%-16%），几乎仅发生于 LAD63-64,69-74。
（4）研究显示，肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）患者和心脏移植受者的心肌桥患病率更高63,74-76。
3、自发性冠状动脉夹层
（1）一篇基于管理数据库（全国住院患者样本）的报告纳入了 2005-2015 年间因 ACS 就诊的超过 130 万患者的数据，报道的 SCAD 发生率为 0.49%77。
（2）迄今最大型的多中心前瞻性 SCAD 登记注册研究（Canadian SCAD Cohort Study）显示，750 例 SCAD 患者的平均年龄是 51.8 岁，9.2%的患者超过 65 岁，88.5%的患者为女性78。
（3）男性患者略年轻（平均年龄男性 48.6 岁 vs 女性 52.3 岁），相比于女性，男性更可能以等长运动为应激因素79。
（4）大多数 SCAD 发生于较年轻的女性（通常在产后），常累及左前降支（或左主干）。男性右冠状动脉亦被累及。

病理生理

川崎病所致冠状动脉病变

1、病初受累血管主要为中膜水肿，中膜平滑肌细胞分离，血管内皮细胞肿胀，内皮下水肿，但内弹力层保留完整；
2、发病 7～9 天后，炎性细胞浸润，内弹力层破坏及肌层断裂，成纤维细胞增殖，血管结构重建，内膜增生和新生血管形成，可致动脉瘤、血栓、狭窄；
3、发病数年后，心内膜心肌活检有时仍可发现淋巴细胞浸润或纤维化，尤其是未行 IVIG 治疗的患儿80。

家族性高胆固醇血症所致冠状动脉病变

1、动脉粥样硬化第一阶段的组织学表现为内膜局部增厚，伴富含脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）和细胞外基质蓄积 81。平滑肌细胞也有可能在内膜中出现，其中部分可能是在起源于造血干细胞82后迁移、增殖。
2、脂纹形成的早期阶段是脂肪聚集，形成细胞内脂质和细胞外沉积，从而产生脂纹。脂纹可能还含有 T 淋巴细胞。泡沫细胞是早期粥瘤的标志。
3、双糖链蛋白聚糖是存在于冠脉粥样硬化节段内膜的小分子硫酸皮肤素蛋白聚糖，可以结合并捕捉脂蛋白，包括极低密度脂蛋白和 LDL83。
4、这些病变扩展的过程中，内膜中蓄积的平滑肌细胞越来愈多。脂纹深层的平滑肌细胞有可能凋亡，引起巨噬细胞进一步积聚并催生可以钙化的微泡，这可能会促进脂纹转变为动脉粥样硬化斑块84 。
5、在粥样硬化斑块内，胆固醇积聚在富含脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）和脂核中85。
6、LDL 的氧化修饰可通过失调节的巨噬细胞清道夫受体（尤其是 CD36，也称清道夫受体 B）来促进巨噬细胞的摄取，并加速胆固醇积聚86-87。
7、巨噬细胞摄取 LDL-c 最初可能是适应性反应，可以防止 LDL 引起内皮损伤88。但泡沫细胞中的胆固醇积聚会导致线粒体功能障碍、细胞凋亡和坏死，继而引发细胞内蛋白酶、炎性细胞因子和促血栓分子释放88。
8、过去 50 年积累的大量证据表明，降低 LDL-c 可以减少心血管事件，且 LDL-c 水平越低，临床结局越好89-90

非粥样硬化性冠心病

1、冠状动脉痉挛
（1）研究阐明了血管平滑肌收缩的机制。具体来说，在儿茶酚胺和血清素等血管加压物质的刺激的下，血管平滑肌细胞上的 l 型 Ca2+通道打开，细胞外的 Ca2+离子进入细胞。
（2）细胞中的磷脂酶C（phospholipase，PLC）产生三磷酸 IP 3，打开肌浆网上存储 Ca2+的 Ca2+通道，将 Ca2+释放到细胞质中，导致细胞内 Ca2+浓度增加。
（3）从肌浆网中释放出来的 Ca2+和细胞外的 Ca2+流入，导致细胞内 Ca2+水平升高，钙离子与钙调素结合形成 Ca2+/钙调素复合物。这些复合物激活肌凝蛋白轻链激酶（MLCK）来磷酸化肌凝蛋白轻链（MLC）。
（4）磷酸化的 MLC 与肌动蛋白相互作用，可诱导血管平滑肌的收缩。
（5）随后，随着细胞内 Ca2+浓度的下降，Ca2+与钙调素解离，MLCK 变得失活。
（6）结果，肌凝蛋白轻链磷酸酶（MLCPh）的活性占主导地位，MLC 发生去磷酸化，血管平滑肌松弛91。
（7）MLC 的磷酸化被促进和抑制分别由 MLCK 和 MLCPh 提供。
（8）此外，MLCPh 已被证明被 rho 激酶抑制。rho 激酶是一种控制血管平滑肌收缩和舒张的重要的分子开关，而不依赖于细胞内 Ca2+浓度。
（9）在血管升压物质的刺激下，物质 Rho，是一种低分子量的 G 蛋白，通过 G 蛋白偶联受体被激活，其靶蛋白之一的 Rho 激酶被激活。
（10）激活的 rho 激酶磷酸化 MLCPh 的肌凝蛋白结合亚基（MBS）以抑制其活性。结果，MLCK 和 MLCPh 活性之间的平衡失去，MLCK 占主导地位，促进了 MLC 的磷酸化，并诱导了血管平滑肌的过度收缩92-93。
2、冠状动脉肌桥
（1）多项研究证实，虽然心肌桥对冠脉的压迫峰值主要出现在心脏收缩期，但冠脉直径的变化一直会持续至舒张期，从而导致心肌血供减少94-96。
（2）而运动与情绪波动引起的交感神经兴奋会加剧这一变化97。
（3）此外，隧道动脉的管壁明显比心肌桥近端冠脉的管壁薄98，心肌桥收缩期引起的机械应力可能导致隧道动脉内皮损伤，引起血小板聚集、冠脉血管痉挛，最终导致急性冠脉综合征99。
（4）体力活动所致的生理性心动过速导致舒张期充盈时间的缩短，可能损害冠脉血流，并增加了诱发心肌缺血的概率。
（5）既往病理学研究显示，隧道冠脉节段内罕见有动脉粥样硬化斑块形成，而靠近心肌桥近端的冠脉血管内却很常见100。
（6）相关研究者也发现心肌桥近端血管更容易出现动脉粥样硬化斑块，其发生机制可能与心肌桥两端血管的血流动力学差异有关101。
（7）此外，如内皮一氧化氮合酶、内皮素-1 和血管紧张素转换酶等血管活性物质在心肌桥节段血管壁内的表达明显减低，而在其两端血管壁的表达增高。这些物质与平滑肌细胞的增殖有关，有可能会导致动脉粥样硬化斑块形成102。
3、自发性冠状动脉夹层
（1）关于 SCAD 如何发展，有两种理论被描述。
1）第一种理论提出，主要的病理事件是发展血管壁破裂（内膜撕裂），这使来自真腔的血液进入并产生假腔。
2）第二种理论认为，主要的事件是由血管壁内的血管自发性出血引起的103 。
3）一组报告的 SCAD 患者光学相干断层扫描系列，发现内膜破裂部位并不总是通过这种类型的成像来识别，这一发现至少在一部分病例中支持了第二种病理生理学理论104-105 。
（2）内膜撕裂的情况下，目前尚不清楚它是起始事件还是由于假腔内压力增加导致内膜反向破裂进入真腔或者对冠状动脉内固定的影响。
（3）有一些组织病理学报告血管的外膜周围混合性炎症浸润，通常以嗜酸性粒细胞为主106-114。 然而，关于这种嗜酸性粒细胞浸润的病理生理学意义还存在争议。
1）一些作者认为它是 SCAD 的症状112,115-116 。
2）另一些作者将其归因于对血管损伤的非特异性反应117。
（4）在解剖物周围存在炎症性细胞浸润可能有助于鉴别 SCAD 和医源性死后的解剖，可能会混淆真正的 SCAD 的诊断。囊性内侧坏死在一些较早的系列中有报道 118-120。
（5）纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia， FMD）涉及冠状动脉的 SCAD 的发生已经在一些组织病理学病例报告中被描述121-124 ，这暗示冠状动脉 FMD 是导致 SCAD 的原因，并与最近观察到的 SCAD 和 FMD 之间的强相关性相一致124-125 。
（6）此外，SCAD 的死后诊断可能是一种挑战，对于不明原因的心源性猝死病例，需要有强烈的怀疑和进行仔细的冠状动脉组织病理学检查117,126。
（7）当 SCAD 被怀疑是原因，特别是在年轻女性中，组织病理学上的对冠状动脉的评估应包括心外膜动脉的远端节段，是由于 SCAD 倾向于中远端冠状动脉127。

诊断

临床表现川崎病所致冠状动脉病变川崎病的主要并发症为冠状动脉瘤，但也可能出现其他心脏后遗症，包括心肌收缩力降低、无动脉瘤的冠状动脉炎、轻度瓣膜关闭不全（主要为二尖瓣关闭不全）以及心包积液16。有大型或巨大动脉瘤病史的患者最有可能发生心肌缺血、心肌梗死和猝死。1、心肌收缩力下降：可能由心肌炎、心肌病或左心室功能障碍引起16，也可能由全身炎症反应的负性肌力作用间接导致，而心肌梗死后患者可能发生缺
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. Kitamura S, Kameda Y, Seki T, et al. Long-term outcome of myocardial revascularization in patients with Kawasaki coronary artery disease. A multicenter cooperative study. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:663
2. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation 2017; 135:e927
3. Manlhiot C, Millar K, Golding F, McCrindle BW. Improved classification of coronary artery abnormalities based only on coronary artery z-scores after Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 2010; 31:242
展开

    相关指南