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颈深部间隙感染

文献评审 2022-08-30·最新修订 2022-12-14

王学昌审核专家
头颈外科东南大学附属中大医院

基础知识

定义

颈深部间隙感染是一组严重但可治疗的感染，影响颈深部间隙，其特征是进展迅速，并有危及生命的并发症。具有显著的发病率和潜在的死亡率。

病因

1、颈深部间隙感染几乎都是由多种微生物引起的，它们来源于口腔和上呼吸道的正常菌群。

2、成年人中颈深部间隙感染最常见的来源是牙齿和牙周结构，其次是扁桃体。扁桃体和咽部来源是儿童最常见的病因。

3、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯氏菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、梭杆菌属都是常见的致病菌，是口咽部正常菌群的病理性过度生长的结果。放线菌、分枝杆菌和真菌也是潜在的致病微生物，但较为罕见。

4、免疫缺陷状态、糖尿病、静脉注射药物的使用以及感染的起源部位等危险因素的存在都会影响致病微生物的类型¹。

流行病学

1、在美国，每年约有 3400 人因颈深部间隙感染而住院。

2、一项使用儿童住院患者数据库（Kids' Inpatient Database， KID）来确定颈深部间隙感染发病率的研究发现，咽后脓肿的发病率从 2000 年的 0.1/1 万显著增加到 2009 年的 0.22/1 万。

3、2009 年扁桃体周围脓肿发病率为 0.94/1 万，咽旁脓肿发病率为 0.14/1 万。

解剖

颈深部间隙主要由颈深筋膜层划分，通常由舌骨上间隙和舌骨下间隙组成（特别是颈深筋膜的浅层、中层和深层）（图 1）。

舌骨上颈部筋膜间隙

1、口腔黏膜及咽黏膜间隙

(1) 口腔黏膜和咽黏膜间隙不是真正的筋膜封闭的间隙，而是舌骨上黏膜的连续薄片层，其通常被包括以实现舌骨上颈部的完整间隙映射。

(2) 口腔黏膜间隙从唇部延伸至轮廓乳头和硬腭的后缘，并包含小唾液腺和黏膜表面组织，包括衬在脸颊和唇部、硬腭和舌头前三分之二的颊黏膜。

(3) 咽黏膜间隙由鼻咽、口咽和下咽组成。重要组成部分包括咽黏膜表面、Waldeyer 淋巴环（腺样体、腭扁桃体和舌扁桃体）、小唾液腺、肌肉和咽鼓管圆枕（咽鼓管软骨端）²。

2、咽旁间隙（茎突前）

咽旁间隙是从颅底延伸到舌骨上角的舌骨上区域。其内侧以咽黏膜间隙为界，外侧以颈深筋膜浅层为界。后方以颈动脉鞘和颊咽筋膜（颈深筋膜中层）为界。它包含脂肪、小唾液腺、上颌内动脉、咽升动脉和部分翼状静脉丛²。

3、咀嚼肌间隙

咀嚼肌间隙是以颈深筋膜浅层为界的成对舌骨上区域，从顶骨顶部延伸至下颌骨。该间隙包含咀嚼肌、下颌骨的后部和下颌支、三叉神经（CN V 3）和上颌动脉²。

4、腮腺间隙

腮腺间隙是位于咀嚼肌间隙后方的一对舌骨上区域，以颈深筋膜的浅层为界，从外耳道或乳突尖延伸至腮腺尾部（下颌角的下方）。其内容包括腮腺、腮腺内淋巴结、颅外面神经（CN VII）、颈外动脉、下颌后静脉、腮腺导管和副腮腺²。

5、下颌下间隙

下颌下间隙，是一个马蹄形的舌骨上区域，其外侧部分与后方相通。它以下颌舌骨吊带和颈阔肌为界，从下颌舌骨吊带延伸至舌骨。它包括下颌下腺、I 级淋巴结、CNXII 尾袢、二腹肌的前腹、面静脉，有时还包括腮腺的尾部²。

6、舌下间隙

舌下间隙代表在口底黏膜和下颌舌骨肌环之间延伸的双侧黏膜下非筋膜衬里区域。它包括舌下神经、舌神经、舌咽神经、下颌下神经节、舌下腺和下颌下腺及导管²。

7、颊间隙

颊间隙是位于颊肌和颧肌之间的一个小区域，向下延伸至咀嚼肌间隙（图 10）。它包含颊脂肪垫、面神经颊支（CN VII）、下颌神经颊支（CN V 3）、腮腺导管远端、副腮腺组织、小唾液腺组织和淋巴结²。

舌骨上颈间隙

1、颈动脉间隙（包括茎突后咽旁间隙）

颈动脉间隙以颈动脉鞘为界，颈动脉鞘由颈深筋膜各层的成分组成。它从颈静脉孔和颈动脉管延伸到主动脉弓，跨越舌骨上颈和舌骨下颈部，并包含颈动脉、颈内静脉（internal jugular Veins，IJV）和颅神经 IX-XII²。在舌骨上颈部，颈动脉鞘有时被称为茎突后咽旁间隙。

2、咽后间隙和翼状/危险间隙

(1) 咽后间隙是舌骨上和舌骨下的后中线结构，前界为颊咽筋膜（颈深筋膜的中间层），后界为翼状筋膜，起始高至颅底，终止于 C 6 和 T 6 椎体水平²。

(2) 危险间隙紧邻咽后间隙的后方，前面以翼状筋膜为界，后面以椎前筋膜为界。一个重要的区别是危险间隙延伸得更低，穿过纵隔并延伸至横膈膜²。

3、椎周间隙

(1) 椎周间隙是中线舌骨上和舌骨下间隙，外部以颈深筋膜的深层为界，由围绕脊柱的组织组成。它进一步分为椎前（前）部分和双侧椎旁（后）部分。椎前部分从颅底延伸至 T 4 水平。椎旁部分沿着脊柱的长度延伸至骶骨²。

(2) 椎前部分包括椎体、椎前肌、斜角肌、臂丛神经根、膈神经、椎动脉和椎静脉。椎旁部分包括椎旁肌和脊柱²。

4、颈后间隙

颈后间隙是舌骨上和舌骨下的区域，具有复杂的筋膜边界，从乳突后尖延伸至锁骨。该间隙包含脂肪、脊髓副神经（CN XI）、脊髓副淋巴结链、腋前臂丛神经和肩胛背神经²。

舌骨下颈部间隙

内脏间隙：以颈深筋膜中层为界的中线舌骨下间隙，从舌骨延伸至上纵隔。它包括喉、气管、下咽部、食管、喉返神经、甲状腺、甲状旁腺和淋巴结²。

病理生理学

1、颈部筋膜可分为浅筋膜和深筋膜。

(1) 浅筋膜是颈部的皮下组织，包含颈阔肌。该层完全覆盖包裹了头部和颈部。

(2) 颈部深筋膜分为浅层、中层和深层。

1) 深筋膜的浅层覆盖下颌下腺和腮腺、斜方肌、胸锁乳突肌和带状肌。它也被称为封套筋膜。

1牙源性和下颌下腺源性感染会影响该间隙，包括下颌下间隙和咀嚼肌间隙。

2) 中层包裹着颈部的重要部位，包括咽、喉、气管、食管上部、甲状腺和甲状旁腺。

1咽部、扁桃体和喉部起源的感染会影响该间隙，包括咽旁间隙和咽后间隙。

2第二磨牙和第三磨牙的牙源性感染也可累及该间隙，感染可扩散至下颌骨齿状线下方，穿透颈深筋膜中层。

3) 颈深筋膜的深层，也称为椎前筋膜，覆盖脊椎和肌肉。翼状筋膜位于颈深筋膜中层和椎体前筋膜之间，构成咽后间隙的末端。

1翼状层和椎前筋膜之间的空间是所谓的“危险空间”，因为它与纵隔是连续的，并且上呼吸消化道来源的感染可以自由扩散而引起纵隔炎。

2真正的咽后感染可累及颈深筋膜深层，但其他感染的血行播散（即静脉注射毒品者）可导致椎体和椎前脓肿。

(3) 这些间隙中的任何感染都可导致相应淋巴链的临床淋巴结病，最常见的是颈前和颈后淋巴链。

2、宿主因素，如免疫缺陷状态、糖尿病、创伤等合并症的存在、近期外科手术或牙科工作等器械的使用以及静脉注射药物滥用，可进一步导致感染向更深层次的扩散^3-7。

分类

根据解剖结构和临床表现可分为：口腔黏膜及咽黏膜间隙、咽旁间隙（茎突前）、咀嚼肌间隙、腮腺间隙、下颌下间隙、舌下间隙、颊间隙、颈动脉间隙（包括茎突后咽旁间隙）、咽后间隙和翼状/危险间隙、椎周间隙、颈后间隙、内脏间隙感染等。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①颈深部间隙感染多继发于扁桃体、牙源性、腮腺或淋巴结感染，大多数出现发热、颈痛，症状依受累间隙而异；②咽旁/咽黏膜间隙→扁桃体周围脓肿（PTA），青壮年高发，表现为吞咽痛、牙关紧闭、流涎等，儿童气道梗阻风险更高；③咀嚼肌间隙→常为下颌磨牙源性，突出牙关紧闭及向舌下/咽旁扩散；④下颌下+舌下间隙→Ludwig咽峡炎，可呈牙关紧闭、吞咽困难、硬结、肿胀、舌抬高、喘鸣等；⑤咽后间

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-08-30

1. Jayagandhi S, Cheruvu SC, Manimaran V, Mohanty S. Deep Neck Space Infection: Study of 52 Cases. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Oct;71(Suppl 1):923-926. [PMC free article: PMC6848497]

2. Chapman P, Harnsberger HR, Vattoth S: Imaging Anatomy Head and Neck. (ed 1). Manitoba: Elsevier, 2019

3. Sittitrai P, Srivanitchapoom C, Reunmakkaew D. Deep neck infection in patients with and without human immunodeficiency virus: a comparison of clinical features, complications, and outcomes. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 Dec;56(10):962-967.

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徐斌斌