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结核杆菌检查

文献评审 2025-05-17·最新修订 2025-06-30

杨澄清审核专家
结核病科武汉市肺科医院
查翔远审核专家
感染科南京医科大学附属江宁医院
王文审核专家
传染科中国医科大学附属第一医院

2025年07月22日更新要点

重点更新 2025 WHO 指南诊断意见：

1、明确定义：

① MDR-TB（耐多药结核病）：包括异烟肼、利福平同时耐药在内至少二种以上一线药物耐药；

② XDR-TB（广泛耐药结核）：符合 MDR/RR-TB 定义，同时对任意氟喹诺酮类及至少1种其他A组药品（贝达喹啉、利奈唑胺）耐药。完整定义见正文

2、诊断建议：

①明确结核诊断技术分类：按检测目的分为 4 类，结核诊断+耐药性检测、仅结核诊断但不检测耐药性、后续耐药检测、结核感染检测；当前上市的结核病诊断检测方法和产品见表 2。

② TST 或 IGRA 可用于检测结核感染；但中低收入国家存在相当比例感染者，为避免漏诊，不建议以上两者用于诊断肺结核或肺外结核、或用于成人疑似活动性结核病患者的鉴别诊断。

③对于有肺结核症状和体征的患者，建议采用 NAAT 等新兴技术为病原学检查首选方法。患者评估及诊断思路见表 7、图 1

基础知识

概述

结核分枝杆菌

结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）是经典致病菌，引起肺结核和肺外感染。结核分枝杆菌是细长、直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长约 1~4 μm，宽约 0.3~0.6 μm，抗酸染色阳性，可致结核病。结核分枝杆菌复合群包括 MTB、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡内蒂分枝杆菌和田鼠分枝杆菌等。

非结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌（non‑tuberculous mycobacteria，NTM）是指分枝杆菌属中除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌以外的菌种。

流行病学

1、据世界卫生组织（world health organization，WHO）统计，2023 年全球估算新发病例 1080 万例，新诊断报告 820 万例达历史最高，治疗成功率稳定在 88%。病例多集中于东南亚等地区及 30 个高负担国家。

2、WHO 报告 2023 年估计多重耐药结核菌（Multidrug-resistant tuberculosis，MDR‑TB）和利福平耐药结核病（rifampicin‑resistant tuberculosis，RR‑TB）患者为 40 万例；以下 5 个国家的 MDR/RR-TB 的病例数占全球估计患有 MDR/RR-TB 的病例数的一半以上：依次是印度（27%）、俄罗斯联邦（7.4%）、印度尼西亚（7.4%）、中国（7.3%）和菲律宾（7.2%）。在俄罗斯联邦以及东欧和中亚的某些国家，复治患者中 MDR/RR-TB 比例超过 50%¹。

3、WHO 报告 2023 年细菌学诊断为肺结核的患者中有 79%（340 万/430 万例）接受了利福平耐药性检测，在接受利福平耐药性检测的患者中，159 684 例诊断为 MDR/RR-TB，28 982 例诊断为 pre-XDR-TB 或 XDR-TB，总计 188 666 例（占检测病例数的 5.5%）。2023 年全球有 175 923 L 例 MDR/RR-TB 患者接受治疗，比 2022 年的 177 912 例下降了 1.1%。全球接受治疗的成功率稳定提高，对于 2021 年（有数据可查的最近 1 年）开始治疗的病例，治疗成功率为 68%，相较于 2012 年的 50% 有很大提高。

4、2023 年估算中国 MDR/RR-TB 患者为 2.9 万例，发病率 2.1/10 万，新患者中 MDR/RR-TB 患者占 3.0%，复治患者中占 20.0%；经细菌学确诊的结核病病例中接受了利福平耐药性检测比例为 89%，复治患者接受检测率达 91%，均高于全球平均水平。2021 年登记开始治疗的 pre-XDR-TB/XDR-TB 病例治疗成功率为 58%。

MTB 感染状态

活动性结核病

MTB 感染人体后，处于活动期，患者有结核病相关的临床症状和体征，有 MTB 感染的病原学、病理学、影像学等检查证据。

潜伏性结核感染

机体感染 MTB 后出现持久免疫应答但未发生活动性结核病的一种临床状态，临床上既无活动性结核病的症状、体征和明显的实验室检查异常，也无活动性结核病的影像学证据等。目前尚无公认的结核分枝杆菌潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）的诊断方法。

肺外结核病

结核病变发生在肺脏以外的器官和部位，可能伴/不伴非特异性全身症状。如淋巴结、骨、关节、泌尿生殖系统、消化系统、中枢神经系统等部位。

耐多药结核病

耐多药结核病（Multidrug-Resistant Tuberculosis，MDR-TB）是指对包括异烟肼、利福平同时耐药（Rifampicin-Resistant Tuberculosis，RR-TB）在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药的 MTB 菌株引起的结核病。

广泛耐药结核病

广泛耐药结核（Extensively-Drug Resistant Tuberculosis，XDR-TB）是指符合 MDR/RR-TB 的定义，同时对任意氟喹诺酮类药品及至少 1 种其他的 A 组药品（贝达喹啉、利奈唑胺）耐药的 MTB 菌株引起的结核病。

准广泛耐药结核病

准广泛耐药结核病（pre-XDR-TB）是指符合 MDR/RR-TB 定义，同时对任意氟喹诺酮类药品（包括左氧氟沙星、莫西沙星）耐药的 MTB 菌株引起的结核病。

MTB 耐药机制

MTB 的耐药主要是药物作用靶基因突变引起的^2-3。根据耐药基因的功能不同，可分为药物靶标基因及参与药物活化的基因两种³；不同抗结核药物的耐药相关基因在耐药突变菌株中发生的频率差异较大，且引起的耐药水平差异也较大，基于目前 MTB 分子生物学研究进展，将不同药物的主要耐药相关基因、功能、耐药水平及突变频率进行了总结（表 1）。

表 1 抗结核分枝杆菌一线和二线药物的耐药机制⁴

药物（上市时间）	耐药相关基因	耐药机制	表型耐药水平	基因功能	药物作用	国际报道的突变频率（%）	我国报道的突变频率（%）
异烟肼（1952 年）	katG	药物活化	中等到高水平耐药	过氧化氢酶还原酶	抑制分枝菌酸合成及其他多种作用	50～95	60
	inhA	药物靶标	大多数低水平耐药			8～43	15～20
	oxyR－ahpC	药物靶标	中等水平耐药				15
吡嗪酰胺（1952 年）	pncA	药物活化	高水平耐药	烟草酰胺酶/吡嗪酰胺酶	抑制脂肪酸合成	72～99	70
	rpsA	药物靶标		核糖体 S1 蛋白	抑制蛋白质翻译
	panD	药物靶标		天冬氨酸脱羧酶	抑制泛酸和辅酶 A 合成
利福平（1966 年）	rpoB	药物靶标	通常高水平耐药，少数低水平耐药，与突变位点相关	RNA 聚合酶 β 亚基	抑制 RNA 合成	95	90～95
乙胺丁醇（1961 年）	embB	药物靶标	低水平到中等水平耐药	阿拉伯糖基转移酶，磷酸核糖转移酶	抑制阿拉伯半乳聚糖合成	47～65	60～70
乙胺丁醇（1961 年）	ubiA	药物靶标	低水平耐药
链霉素（1943 年）	rpsL	药物靶标	高水平耐药	S12 核糖体蛋白	抑制蛋白质合成	52～59	65～80
	rrs	药物靶标	中等水平耐药	16S rRNA		8～21
	gidB	药物靶标	低水平耐药	16S rRNA 甲基转移酶
阿米卡星/卡那　霉素（1957 年）	rrs	药物靶标	通常高水平耐药，少数低水平耐药合成	16S rRNA	抑制蛋白质合成	76	60
	eis	药物靶标		氨基糖苷类乙酰转移酶
	whiB7	药物靶标		转录调控因子
卷曲霉素（1960 年）	rrs	药物靶标	通常高水平耐药，少数低水平耐药	16S rRNA，20－O－甲基转移酶	抑制蛋白质合成	85	75
卷曲霉素（1960 年）	tlyA	药物靶标	低水平耐药
喹诺酮类（1963 年）	gyrA	药物靶标	低水平至中等水平耐药	DNA 解旋酶亚基 A	抑制 DNA 合成	75～94	75～80
喹诺酮类（1963 年）	gyrB	药物靶标	低水平耐药	DNA 解旋酶亚基 B
乙硫异烟胺（1956 年）	etaA/ethA	药物活化	高水平耐药	黄素单氧合酶	抑制分枝菌酸合成	56	50
	ethR	药物靶标	低水平耐药	转录抑制子
	inhA	药物靶标	低水平耐药	还原酶
对氨基水杨酸（1946 年）	thyA	药物靶标	中等水平耐药	胸苷酸合成酶	抑制叶酸和胸腺嘧啶核苷酸的代谢	37	未报道
	dfrA	药物靶标		二氢叶酸还原酶
	folC	药物靶标		二氢叶酸合成酶
	ribD	药物靶标		核黄素生物合成酶

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诊断

诊断要点：1、结核病病原学检查适应症：① 对咳嗽、咳痰≥2周或痰中带血等症状，或依据流行病学史、临床症状、影像学特征等疑为结核病者，需开展病原学检查。② 针对病原学阳性患者的密切接触者、免疫功能低下人群及接受免疫抑制疗法的患者，应主动筛查结核病和潜伏性结核感染。2、检查方法：包括传统病原学诊断、免疫学诊断和分子生物学方法。3、传统病原学检查：① 涂片显微镜检查：采用萋-尼抗酸染色或荧光染色法，操作

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-05-17

1. World Health Organization.Global tuberculosis report 2024[EB/OL]. (2024-10-29)[2025-01-12].https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2024.

2. Zhang Y, Yew WW. Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis: update 2015. Int J Tuberc Lung Dis. 2015 Nov;19(11):1276-89.

3. 李勤静,焦伟伟,申阿东. 耐药结核病发病机制的研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志,2015,38(9):691-694.

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2025年07月22日 更新要点