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肝硬化肌肉减少症

文献评审 2022-09-23·最新修订 2022-10-26
  • 张福奎审核专家
    消化内科 南京医科大学附属明基医院

基础知识

定义

1、肌肉减少症
（简称“肌少症”）是一种进行性和全身性的骨骼肌疾病，以骨骼肌质量减少、肌力下降和身体功能减退为特征，与跌倒、骨折、身体残疾和死亡等不良后果的可能性增加有关1。肝硬化患者易出现肌少症，而肌少症与其不良临床结局和预后密切相关2。也是营养不良患者的重要临床表现之一。
2、肌肉减少性肥胖
肌肉减少性肥胖定义为经性别校正的低骨骼肌指数（skeletal muscle index，SMI） 且 BMI>25 kg/m 2，是肝硬化患者死亡的独立风险因素。肥胖患者可出现少肌性肥胖，这是一种肌少症与肥胖共存、身体的瘦体质量与脂肪含量失衡的临床状态，是指在脂肪量增加的情况下肌肉量下降的状态。这种表型给临床治疗带来特有挑战，原因是脂肪量可能掩盖深层的肌肉萎缩问题，如果未专门检测，可能很难检出。

病因

1、肌少症和代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）具有一些相似的致病因素，如慢性炎症、胰岛素抵抗和缺乏体力活动，二者可相互影响，相互促进。
2、已证明代谢相关脂肪性肝病是肌肉减少性肥胖的强风险因素，即使在校正代谢合并症后也同样如此。

发病机制

肝硬化肌少症的发病机制十分复杂，受多种因素影响，如摄入不足、蛋白质等能量代谢改变、慢性炎症、高氨血症、睾酮水平低下、胰岛素抵抗等。
1、能量代谢改变
肝硬化患者由于摄入减少、吸收下降、分解增加和能量消耗增加引起蛋白质分解代谢和合成之间的不平衡3-4。肝硬化患者禁食 10 h 大约相当于健康人饥饿 3 d，这是由于肝细胞合成、储存和分解糖原的能力下降，导致酮体生成和氨基酸消耗增加，引起肌肉消耗5。肝硬化患者支链氨基酸水平降低，血氨升高，影响肌肉的能量代谢和蛋白质合成。
2、高氨血症
(1) 肝硬化患者可因肝功能不全和门体分流出现高氨血症，而高氨血症可上调一种肌肉生长的重要负调节因子—肌肉生长抑制素，干扰哺乳动物靶向雷帕霉素信号通路及激活泛素-蛋白酶体介导的蛋白质水解和溶酶体自噬，抑制蛋白质的合成和肌肉再生。
(2) 高氨血症还促进氧化应激，破坏线粒体功能，导致蛋白质合成受损5。
3、睾酮水平低下
肝硬化患者睾酮、胰岛素样生长因子 1 水平下降可导致肌肉生长抑制素升高，降低哺乳动物靶向雷帕霉素通路的激活，导致肌少症。
4、胰岛素抵抗
肝硬化患者常存在胰岛素抵抗，尤其是代谢相关脂肪性肝病，引起肌肉蛋白质合成减少，分解代谢增加6。
5、促炎细胞因子水平增高
肝硬化患者机体处于促炎状态，促炎细胞因子白细胞介素 6 和肿瘤坏死因子-α等水平升高，激活泛素-蛋白酶体通路，导致骨骼肌自噬增加，使肌肉质量和力量显著降低7-8。身体活动缺乏也会激活泛素-蛋白酶体，促进肌少症的形成。

流行病学

肝硬化患者肌少症发生率为 30%-70%，不同研究报道存在一定差异，可能与所采用的诊断工具、基础肝病的严重程度、病因等因素不同有关9。
1、有研究者发现 Child-Pugh A、B、C 级肝硬化患者肌少症发生率分别为 10%、34%、54%10。肝硬化的病因也影响肌少症的发生率，酒精性肝病的肌肉丢失率相对较高11。
2、肌少症不仅存在于体质量轻的患者，在任何人体质量指数的肝硬化患者中均可出现，肥胖患者可出现少肌性肥胖。肝硬化患者中肌肉减少性肥胖的患病率达 20%-35%。肌肉减少性肥胖的患病率很可能随 MAFLD 所致肝硬化的患病率增加而增加。
3、有研究结果显示随着代谢相关脂肪性肝病疾病严重程度的增加，肌少症的发生率呈逐步上升趋势，单纯性脂肪变性为 8.7%，活组织检查证实的非酒精性脂肪性肝炎为 35%，晚期纤维化为 67%12。
4、性别及年龄差异
(1) 在一项大型多中心研究中，正等待进行肝移植的肝硬化患者中，有 21%的女性和 54%的男性，符合 SMI 评估的肌肉减少症标准。
(2) 肌肉减少程度与男性的肝病严重度相关，但与女性的肝病严重度不相关。
(3) 据报告，在儿童中，17%-40%的终末期肝病患者罹患肌肉减少症。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①典型症状包括跌倒、虚弱感、行走缓慢、从坐位站起困难及非故意性体重减轻或肌肉消耗。2、辅助检查：①力量检查：握力计测握力（男＜28 kg，女＜18 kg为低下）；30秒坐起测试评估下肢力量与耐力；膝关节屈伸检测反映下肢肌力。②身体功能：6 M步行速度＜1 M/s、简易机体功能评估量表≤9分提示功能下降。③影像学：CT评估肌肉量，L3骨骼肌指数（SMI）常用于肝硬化患者（欧洲
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-09-23

1. Cruz-JentoftAJ, BahatG, BauerJ, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis[J]. Age Ageing, 2019, 48(1): 16-31. DOI:10.1093/ageing/afy169.
2. OoiPH, HagerA, MazurakVC, et al. Sarcopenia in chronic liver disease: impact on outcomes[J]. Liver Transpl, 2019, 25(9): 1422-1438. DOI:10.1002/lt.25591.
3. PlauthM, BernalW, DasarathyS, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease[J]. Clin Nutr, 2019, 38(2): 485-521. DOI:10.1016/j.clnu.2018.12.022.
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