复发性流产

胚胎染色体异常：流产胚胎中的染色体异常比例可达 50%~60%，是自然流产最常见的原因⁶。胚胎染色体异常主要以染色体数目异常为主，少部分为染色体结构异常。有报道显示，流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高⁷；

夫妇染色体异常：夫妇染色体异常主要为结构异常（如染色体易位、倒位、微缺失和微重复等），少部分为数目异常（如嵌合体和性染色体数目异常等）。其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见⁸⁹。

基因异常：基因异常可能是导致 RSA 的一个重要因素。这些流产相关基因主要与母体的凝血功能、免疫代谢及胚胎的着床、生长发育相关，但具体的分子机制有待深入研究¹⁰。

子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形（如纵隔子宫、弓形子宫、双角子宫、单角子宫、双子宫等）、子宫颈机能不全、及各种获得性子宫解剖结构异常（如宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等）。解剖因素所致的 RSA 多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因¹¹。

生殖免疫研究表明，RSA 的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同，可将免疫性流产分为自身免疫型 RSA 及同种免疫型 RSA 两种。

自身免疫性疾病（autoimmune diseases，AID）：常见的妊娠合并自身免疫性疾病包括 ：抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）、干燥综合征（Sjogren′s syndrome，SS）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）及未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease，UCTD）等。妊娠过程中免疫系统会发生一系列复杂的变化，加之激素水平的影响，会加重大多数自身免疫性疾病所导致的局部组织或全身免疫炎症损伤，引发血管内皮损伤促使血栓形成，进而影响胎盘的供血和胎儿发育，导致流产、死胎、早产、子痫前期和胎儿生长受限等诸多不良妊娠结局^12-13。

原因不明性复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）也称同种免疫型 RSA：目前，对同种免疫型 RSA 仍处于研究阶段，目前尚无统一的诊断标准，筛查排除已知的病因后才能诊断。生殖免疫学研究证据显示，URSA 与母胎界面的免疫失衡有关。母胎界面免疫微环境涉及子宫蜕膜间质细胞、滋养细胞与自然杀伤（natural killer，NK）细胞、T 细胞、巨噬细胞等免疫细胞之间的相互作用关系¹⁴。

临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。其致病原因是血液中凝血和纤溶成分异常，从而易于血栓形成的一种病理状态。目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。

先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如抗凝蛋白［如蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶（antithrombin，AT）］的缺乏，凝血因子基因［如凝血因子Ⅴ基因 Leiden（factor Ⅴ Leiden，FVL 基因）］的突变。抗凝蛋白缺乏（包括蛋白 C、蛋白 S、AT）是我国及其他亚洲国家常见的遗传性 PTS 因素¹⁵。

获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。

内分泌功能对妊娠的建立和维持至关重要，内分泌功能紊乱可能扰乱蜕膜化过程，导致流产在内的各种不良妊娠结局。与 RSA 相关的内分泌因素主要包括甲状腺功能异常、高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）、黄体功能不足（luteal phase deficiency， LPD）、多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）等。

任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产，然而慢性子宫内膜炎、生殖道各种病原体感染以及 TORCH 感染与 RSA 的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，但与早期流产的关系仍不明确¹。

RSA 的男方因素是指能够导致胚胎染色体或基因异常的男方精子的染色体或基因异常。常见原因包括遗传学异常、免疫学异常、泌尿生殖系统感染、精索静脉曲张、社会环境及药物影响等。

RSA 还与许多其他因素相关，包括：环境因素、心理因素及不良生活习惯（如吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物和吸毒等）。