肩难产

肩难产的定义是头位阴道分娩时，胎头娩出后胎肩娩出困难，经过轻柔的牵引仍无法将胎儿娩出。

肩难产发生的危险因素包括巨大儿、糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病（GDM）、既往肩难产史、产程异常（第一产程、第二产程延长）、骨盆因素（骨盆扁平或狭窄）、孕妇肥胖和（或）孕期体质量增加过快、过期妊娠等。

1、巨大儿

（1）文献报道，巨大儿发生肩难产的风险增高4倍，肩难产的发生率与新生儿出生体质量成正比，出生体质量2500-4000g时，肩难产发生率为0.3%-1.0%；出生体质量4000-4500g时，肩难产发生率为5%-7%；出生体质量4500-4750g时，肩难产发生率为14.3%；出生体质量4750-5000g时，肩难产发生率为21.1%。巨大儿位于肩难产发生危险因素的首位。然而，值得大家注意的是，并不是所有的巨大儿都发生肩难产，综合上述结果显示，仅有10%左右的巨大儿发生肩难产。

（2）较为认同的巨大儿预测指标有如下几种：

1）胎儿腹围≥36 cm，82%的胎儿为巨大儿；腹围≥38 cm，巨大儿的诊断准确性高达100%，胎儿腹围≥39 cm，胎儿体质量多达到4 500 g。

2）孕妇宫高加腹围≥140 cm，胎儿体质量约≥4 000 g。当胎头双顶径>9.8 cm、股骨长>7.8 cm时，也应高度疑诊巨大儿。

3）当胎儿胸径减双顶径≥1.4 cm，胸围减头围≥1.6 cm、肩围减头围≥4.8 cm、腹径减双顶径≥2.6 cm时胎儿体质量多≥4 500 g。

但目前利用超声诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有67%，不能过分依赖超声检查。

2、糖尿病

糖尿病合并妊娠和GDM孕产妇更容易发生巨大儿，其胎肩周径比非糖尿病孕妇的胎儿更大；另一方面，由于糖尿病孕妇的胎儿同时存在高血糖、蛋白质和脂肪代谢异常，胎儿身体脂肪比例比非糖尿病孕妇的胎儿更多，也可导致肩难产发生。

3、复发性肩难产：既往有肩难产病史的产妇，再次妊娠发生肩难产的概率为7.3%-25.0%。

4、产程异常：胎儿双顶径≥10cm者，发生头盆不称时，胎头高于耻骨联合平面，即跨耻征阳性，表现为第一产程延长。若胎头能人盆，但是胎肩周径和胸径较大者，胎头下降迟缓，表现为第二产程延长。

5、骨盆异常：约50%的肩难产发生于胎儿体质量<4000g的正常分娩产妇中，意味着肩难产可能是胎肩下降过程中与骨盆不称所引起。

6、孕妇体质量增重过多和过期妊娠：此类患者都与发生巨大儿这一高危因素相关，从而导致肩难产的发生。目前，尽管许多研究认为，存在上述危险因素的孕产妇更容易发生肩难产，但是由于缺乏精确的检查方法，假阳性预测值较高，肩难产仍难以做到准确预测。另外，大多数肩难产发生于没有明确危险因素的自然分娩过程中，或者发生于低位助产正常的分娩过程中。