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颈部肿块

文献评审 2023-12-26·最新修订 2024-01-17

余自力审核专家
颌面外科武汉大学口腔医院

基础知识

定义

颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床多见，多为恶性肿瘤。

病因

80%~90% 的儿童颈部肿块来源于感染¹，其次常见于先天性疾病引起的肿块，先天性疾病肿块可能是囊性、实性或血管发育异常。恶性肿瘤较少见，但仍有 5% 的儿童肿瘤发生在头颈部²。肿瘤性的颈部肿块，其中的 80% 是恶性肿瘤，恶性肿瘤中 80% 为淋巴结的癌转移。其原发灶 80% 来自颈部，20% 来自锁骨下。

甲状腺肿块

颈部肿块中甲状腺疾病较常见，包括甲状腺腺瘤、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿（腺瘤样甲状腺肿）、甲状腺囊肿等甲状腺良性病变以及甲状腺癌。甲状腺结节为甲状腺最常见的病症，甲状腺多种疾病都可表现为甲状腺结节。分为良性和恶性两类，绝大多数为良性，恶性不足 1%。若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，短期内迅速增大者，应怀疑甲状腺癌。

1、结节性甲状腺肿

患者一般由于体内甲状腺激素不足，大多数是相对性不足。致使垂体 TSH 分泌增加。在 TSH 长期刺激下，甲状腺不断、反复增生以及各种退行性变，最终形成结节。腺组织增生，滤泡中充满半透明的黄褐色胶质物。结节内有陈旧的或新鲜的出血、囊性变、钙化等。

2、甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤属肿瘤范畴，不伴有其他甲状腺组织的肿大，临床上极常见，属于良性，可恶变。发病原因不清楚，可能与碘代谢变化、女性激素、地理环境、饮食习惯等有关。

3、单纯性甲状腺肿大

又称地方性甲状腺肿，为一种缺碘代偿性甲状腺肿大，引起的原因主要是碘缺乏，原因有：

(1) 碘摄入不足，如饮食缺碘、地方性甲状腺肿。

(2) 碘需要增多，如生长、发育，妊娠、哺乳需要增加。

(3) 某些食物药物对甲状腺素产生的抑制作用。

4、慢性淋巴性甲状腺炎

又称桥本甲状腺炎，一种自身免疫性疾病。

炎性肿块

颈部淋巴结的特异性和非特异性炎性病变最多见，包括急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。颈部淋巴结约占全身淋巴结 1/3，数目较多，分布集中，除接收头颈的淋巴引流外，尚接收来自胸、腹、盆腔、四肢等部位的淋巴引流，故颈部淋巴结的炎症性病变更多见。颈部炎症性肿块还包括颌下腺、腮腺以及皮肤、皮下组织、神经肌肉来源的特异性和非特异性炎性病变。

1、感染所致淋巴结肿大

(1) 病毒感染

多种病毒都可以引起颈部淋巴结肿大。引起上呼吸道感染最常见的病毒类病原体包括鼻病毒、冠状病毒和流感病毒。

(2) 汉赛巴尔通体

这是一种导致猫抓病的病原体，通常，当这些患者在被感染的猫咬伤/抓伤后会出现症状³。患者会在伤处出现丘疹或水疱性病变，随后在同侧的颈部、腹股沟或腋窝区域出现淋巴结肿大。

2、颈部淋巴结结核

1颈部淋巴结结核（tuberculosis，TB）常是颈部淋巴结肿大的原因之一，是结核病最常见的肺外表现之一⁴，它可由结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌引起，多见于免疫功能低下的患者或是近期有过流行地区旅行史的患者。

a. 幼年儿童，结核菌多经扁桃体、鼻咽、增殖体、龋齿、破溃的口腔黏膜引流进入。

b. 成年人，结核菌多从肺、支气管、纵隔等处病灶引流进入。

c. 少数情况由血行播散所致。

2原发性颈淋巴结结核常表现为慢性炎症过程，易致误诊。有文献报道，颈部淋巴结结核误诊率高达 61.1％⁵。

3、淋巴结炎

(1) 急性淋巴结炎

为继发性的化脓性淋巴结感染，继发于引流区域的感染病灶，是颈部淋巴结肿大、淋巴结炎的常见表现。细菌经淋巴管进入淋巴结，并在其内停留繁殖导致感染。引起急性淋巴结炎的细菌以金黄色葡萄球菌和链球菌最多见。

(2) 慢性淋巴结炎

往往继发于头、面部和颈部的一些亚急性或急性炎症。

4、慢性非特异性淋巴结肿大

临床上并不少见，多为慢性炎症所致：

(1) 致病力较弱的细菌引起的感染。

(2) 反复慢性感染。

(3) 急性淋巴结炎停留在增殖性变化为主的阶段所形成的硬结。

先天性疾病

主要疾病是先天性甲状腺舌下囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、鳃裂囊肿、囊状淋巴管瘤（囊状水瘤）、皮样或表皮样囊肿、胸锁乳突肌假性肿瘤、血管瘤、脂肪瘤等。

1、甲状舌管囊肿

(1) 又称甲状舌骨囊肿，这是头颈部最常见的先天性异常，其占颈部先天性肿物的 70％，各部位所占比例为甲状舌骨肌区占 60％，颏下区占 24％，胸骨上占 13％，而发生在舌内者约占 2％⁶ 。

(2) 甲状舌管囊肿是胚胎早期甲状舌管没有消失退化、部分残留形成的囊肿。

1) 胚胎第 3 周时，甲状腺在甲状软骨下方分为左右两叶时，有 1 个导管与咽部相连，此管即为甲状腺舌管（甲状舌管）。

2) 在胚胎第 6 周，舌骨发育，把甲状舌管分为上下两半。甲状舌管可在骨前方或后方经过，随后此管即萎缩退化，咽底部的残端，则成为舌根盲孔。

3) 若萎缩退化不全，或有上皮细胞遗留，即发生甲状舌管囊肿。

2、腮发性囊肿和瘘（腮裂囊肿、腮裂瘘、腮裂畸形）

(1) 先天性发育异常所致，可由任何第一至第四咽裂引起⁷。是儿童第二常见的先天性颈部发育异常。

(2) 人的头颈部发生于胚胎的原始鳃板，包括鳃弓、咽囊、鳃裂和鳃膜，在胚胎发育过程中这些胚胎结构逐渐退化，若退化不全则形成鳃裂畸形。

3、囊状水瘤（囊性淋巴管瘤）

(1) 这是一种良性的先天性淋巴系统异常，是胚胎期淋组织的错构或发育障碍形成的畸形。

1) 在胚胎早期，颈内静脉和锁骨下静脉交处扩大，形成 1 个囊腔，称为颈囊。部分淋巴系统即由此颈囊发育而成。

2) 若在发育过程中，有一部分淋巴组织发生迷走，并保持胚胎时的不规则发育性质，无限度生长，即形成囊状水瘤。

(2) 也可能是由于感染、手术操作或淋巴阻塞等后天过程所致⁸。

4、皮样囊肿与表皮样囊肿

(1) 皮样囊肿与表皮样囊肿来源于胚胎时期残留于组织中的上皮细胞，也偶见外伤植入物引起。

(2) 在组织学上，皮样囊肿含表皮及其附属器，包括毛囊、皮脂腺、血管等，也偶见软骨、肌肉、神经及钙化组织等，而表皮样囊肿不含皮肤附属器，两者囊壁均较厚，生长缓慢，无恶变倾向⁹ 。

(3) 尽管不是引起颈部肿块的常见原因，但必须引起注意，因为它们常常位于舌骨中线附近，可能与甲状舌管囊肿混淆。

5、血管瘤

是婴幼儿时期最常见的血管源性良性肿瘤。其中 60% 出现在头颈部。

6、静脉畸形

这些畸形是由静脉通路异常和扩张引起，通常发生于头颈部。

7、假性动脉瘤或动静脉瘘

这些可因颈部剪切或穿透性创伤引起，表现为伴有震颤或杂音的柔软、搏动性肿块¹⁰。

肿瘤性肿块

原发性肿瘤包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等。转移性恶性肿瘤，原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道和胰腺等处。颈后区的肿瘤亦有纤维瘤、脂肪瘤等良性肿块。

1、颈部原发肿瘤

(1) 良性肿瘤

甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺舌下囊肿、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、腮腺混合瘤等。

1) 脂肪瘤

一种良性的间质性皮下肿块，可发生于头颈部¹¹。

2) 淋巴管瘤

1是淋巴管内皮细胞增殖形成，淋巴液引流不畅发展而成的一种良性肿瘤，多为先天性发育异常，也可继发于外伤或手术引起淋巴管损伤，由于颈部淋巴管丰富，病变以颈部最常见¹²。

2组织病理学将淋巴管瘤分为 3 种类型：毛细血管性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、囊性淋巴管瘤¹³。其中囊性及海绵状淋巴管瘤在颈部发生率约占 75%¹⁴。

(2) 恶性肿瘤

甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌等常见肿瘤，另外还有一些原发于颈部的罕见恶性肿瘤，如原发于颈部皮肤的恶性黑色素瘤，韧带样纤维瘤及纤维肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，神经纤维瘤恶变等。

1) 原发性淋巴瘤

1是指原发于淋巴结的恶性肿瘤，可发生于全身淋巴结和任何年龄。病理类型不同，恶性程度也不同，临床表现基本相同。

2淋巴瘤一般可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）¹⁵。HL 通常累及颈部淋巴结，而 NHL 可扩散到结外部位，包括大唾液腺、鼻窦和 Waldeyer 环¹⁶。

3依其细胞类型可分为 4 型：

a. 滤泡性淋巴瘤，淋巴细胞为主要成分，恶性度低，少见。

b. 淋巴肉瘤，淋巴细胞为主要成分，淋巴结原有结构破坏，并突破包膜向周围浸润。

c. 网状细胞肉瘤，网状细胞为主要成分，并突破包膜向周围组织浸润。

d. 霍奇金（Hodgkin）病。

2) 甲状腺癌

1最常见的甲状腺癌是乳头状癌。其他甲状腺癌包括滤泡癌、髓样癌和间变性癌¹⁷。

2一般来说，甲状腺癌的预后非常好，但甲状腺未分化癌除外。

3) 唾液腺癌

唾液腺癌可起源于大唾液腺（腮腺、下颌下腺和舌下腺）或小唾液腺（位于整个上呼吸消化道）。

4) 韧带纤维瘤

属纤维组织来源的良性肿瘤，但浸润性生长的生物学行为又属恶性，可却不发生转移，故而称之为局部恶性。

2、颈部转移性恶性肿瘤

颈部皮肤及皮下软组织的转移癌并不多见，以颈部淋巴结转移癌为多。依淋巴引流规律，上颈部淋巴结转移癌多来自于鼻咽、副鼻窦、口腔、鼻腔等，颈内静脉中区转移癌多来自于下咽、喉、甲状腺等，下颈部及锁骨上淋巴结转移癌多来自乳腺、肺、胃肠等部位。文献报道¹⁸，约 85％颈部淋巴结转移癌来自头颈部，15％来自躯干部和四肢。

(1) 颈淋巴结转移癌

1该病比原发性淋巴瘤多，并不少见。常是头颈部肿瘤的先见症状，绝大部分是癌症的淋巴结转移。肉瘤虽也有淋巴结转移，但极少见。

2与原发病灶和淋巴结引流有关。

a. 一般认为 80% 转移癌来源于锁骨上器官，20% 来源于锁骨下器官。

b. 源于锁骨下器官的转移癌，多数只转移到锁骨上淋巴结。

c. 头颈部器官的癌，则多转移到颈部各区淋巴结，只有少数转移到锁骨上淋巴结。

d. 但也有少数淋巴结转移癌找不到原发灶。

3常见的头颈部癌有以下几种：

a. 鼻咽癌：最为多见，多为单侧，为双侧的 2 倍。

b. 甲状腺癌：十分常见，其特点是原发癌较小，转移率高，转移范围广泛。

c. 口腔癌：最先累及的是颏下和颌下淋巴结。

d. 腮腺癌：常见于腮腺淋巴结、颌下淋巴结。

(2) 上呼吸消化道恶性肿瘤

1口腔、鼻咽、口咽、鼻腔鼻窦、下咽和喉部的恶性肿瘤可出现颈部转移，表现为颈部肿块¹⁹。

2上呼吸消化道最常见的恶性肿瘤是鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC），通常由饮酒、吸烟和近期发现的人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染所引起²⁰。

(3) 胸腹恶性肿瘤的转移

腹部和胸部恶性肿瘤有时会转移到锁骨上淋巴结，称 Virchow 淋巴结²¹。

全身性疾病

1、干燥综合征：一种自身免疫性疾病。

2、结节病

3、其他自身免疫性疾病，诸如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病和血管炎在内的几种疾病均可在头颈部有表现，并且可能是唯一的临床表现²²。

流行病学

甲状腺肿块

1、甲状腺结节很常见，可见于 65% 的人群²³。孔学军等²⁴报道一组 160 例颈部包块，其中甲状腺病变 60 例，占 38％；甲状腺癌 13 例，占 21.7％。

2、结节性甲状腺肿：甲状腺结节中最多见，好发于中年女性。

3、甲状腺腺瘤：本瘤多见于成年人，尤其多见于甲状腺功能活动较盛时的青年女性。

4、甲状腺囊肿：多见于 20~40 岁女性。

5、单纯性甲状腺肿大：女性多发。分为地方性和散发性，散发性多见于青春期（青春期甲状腺肿）、妊娠及哺乳期，地方性多发生在 10～30 岁发育期的女性。

6、慢性淋巴性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：中年女性多发，患者中 95％是女性，中年妇女多见。儿童和老年人极少发病。

炎症性肿块

1、颈部淋巴结结核

(1) 多淋巴结结核近年有增多趋势，过去认为本病多见于儿童及青少年，随着老年人结核发病率及患病率构成比逐年增高²⁵，近年老年患者亦常见。

(2) 王锦和赵东²⁶报道 120 例颈部肿块，淋巴结结核占 107 例，占 89.17％。

(3) 辛精卫等²⁷报道 1000 例老年人颈部包块细针穿刺细胞病理学分析，颈部淋巴结结核 531 例，占 53.1％，且自 2003 年至 2008 年呈迅速增长趋势。

2、颈部淋巴结炎

(1) 急性淋巴结炎可见于任何年龄，以儿童、青少年多见。田瑞丽²⁸报道 96 例颈部淋巴结肿大患者，其中急性淋巴结炎 56 例，占58.3％。

(2) 石新全²⁹报道 210 例颈部包块临床分析，其中淋巴结包块占 54.32％，在淋巴结包块中特异性和非特异性淋巴结炎占 70.03％。

(3) 吴拥军与陆保成³⁰报道 2236 例颈部非甲状腺肿块，其中炎症性肿块 905 例，占 40.47％。

3、慢性非特异性淋巴结肿大

颈部淋巴结肿大多见于儿童，腹股沟部淋巴结肿大多见于成人。

先天性疾病

1、颈部先天性肿块多见于儿童、青壮年，大部分发生在 20 岁以下的年龄组，随着年龄增长，发病率逐渐降低，60 岁以后少见³¹。

2、李桂芝等³²报道 82 例小儿颈部肿块临床分析，小儿颈部肿块以先天性疾病为主，占 74％。

3、甲状舌管囊肿：见于任何年龄，20 岁前多发，常在十岁前出现症状。好发于儿童，但 7% 的成年人可能存在残余物³³。

4、囊状水瘤（囊性淋巴管瘤）：好发于儿童，但很少出现在成人患者中³⁴。

5、血管瘤：其患病率为 2.6%～4.5%³⁵。多见于女性，男女之比为 1∶3³⁶。通常在 1 岁之前出现。与低出生体重和早产儿有关，一千克以下婴儿血管瘤的发生率高达 30%^37-38。

肿瘤性肿块

原发灶不明的颈部转移癌的发病率呈逐年下降趋势，有报道约占头颈部转移癌的 2％-4％³⁹。

全身性疾病

干燥综合征：多发于老年女性。

解剖学

颈部解剖分区

颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。

1、颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界又分为颌下颏下区和颈前正中区。

2、颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分，其又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。

(1) 引起前三角区肿块的原因较多。

(2) 后三角区肿块主要由局部炎症引起（传染性单核细胞增多症或淋巴瘤属于例外）。

(3) 肺癌、乳腺癌或腹部恶性肿瘤也可能转移到锁骨上区域。

3、颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。

颈部淋巴结分区

颈部淋巴结可分为 4 组（见图 1）：

1、颏下淋巴结组：位于下颌舌骨肌的浅面，颏下三角区引流下唇中部、口底及舌尖等处。

2、颌下淋巴结组：位于颌下三角内，引流面、颊、鼻侧、眼内眦及上下唇外侧。

3、颈前淋巴结组：位于颈前正中，引流颈部各脏器，如喉、管、甲状腺等。

4、颈外侧淋巴结组，分深浅两组：

(1) 浅组：在颈阔肌深面，颈外静脉、胸锁乳突肌后缘，引流耳下部和腮腺。

(2) 深组：主要位于颈内静脉周围，胸锁乳突肌深面，是头颈部淋巴总汇处；又分颈深上淋巴结和颈深下淋巴结。

诊断

诊断要点：1、初始评估：①病史采集：a）年龄：颈部肿块病因的重要预测因素；b）肿块性质：如肿块持续时间、生长方式、是否疼痛等；根据病程可区分炎性（急/慢性）、先天性及良性/恶性肿块，恶性肿块多在数月内进展，先天性与良性者多为数年；构成比规律如非甲状腺肿块中肿瘤性为主；肿瘤性中恶性多于良性；恶性中转移性多于原发性；转移性中锁骨上区多见；c）相关症状：如声音嘶哑、吞咽困难、鼻出血等提示上呼吸消化道肿瘤

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-12-26

1. Curtis WJ.Pediatric neck masses［J]. Atlas of the oral and maxillofacial surgery clinics of North America, 2015, 23(1): 15-20.

2. Prosser JD.Branchial cleft anomalies and thymic cysts ［J］.Otolaryngologic clinics of North America,2015,48(1):1-14

3. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of cat scratch disease UpToDate. Available at: Accessed December 1, 2020.

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姚亚男