脑血管病一级预防

首次脑卒中发病（粗）率为345.1/10万；加权率为246.8/10万。脑卒中死亡（粗）率为159.2/10万；加权率为114.8/10万¹ 。以此数据推算，在任意时间点全国约有脑卒中存活者1100余万人，每年首次发生脑卒中者240余万，每年死于脑卒中者110余万。

最新高血压调查数据显示，我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%，以此推算，全国患者数达2.45亿；正常高值血压检出率为41.3%，人数达4.35亿。高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来虽有明显提升，但总体仍处于较低水平，分别为51.5%、46.1%和16.9%。

Kelly等³⁰ 对169871名40岁以上中国人群的前瞻性随访研究发现，吸烟是脑卒中的独立危险因素，两者间存在剂量反应关系。随着每日吸烟数量增加，脑卒中风险随之升高。男性脑卒中事件发生和死亡的人群归因危险分别是14.2%和7.1%，而女性则为3.1%和2.4%。

（1）糖尿病可使脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中³¹ 。国内一项涵盖51万名30~79岁人群的前瞻性人群队列研究显示，糖尿病显著增加缺血性卒中（OR=1.68，95%CI1.60~1.77）及颅内出血（OR=1.24，95%CI1.07~1.44）的风险，并且随着糖尿病病史的延长，心脑血管病风险逐渐增加³² 。

（2）糖尿病作为脑卒中的危险因素可能存在性别差异。国外一项纳入64项前瞻性队列研究，共计775385例糖尿病患者的荟萃分析显示，男性（RR=1.83，95%CI1.60~2.08）和女性（RR=2.28，95%CI1.93~2.69）糖尿病均可增加卒中风险。与男性相比，女性糖尿病的卒中风险更高（RR=1.27，95%CI1.10~1.46）³³ 。此外，国内一项纳入53个前瞻性队列研究，共计1611339例糖尿病前期患者的荟萃分析显示，糖尿病前期（包括空腹血糖受损或糖耐量受损）均显著增加脑卒中的发病风险³⁴ 。

一项基于亚洲8个国家包含了58篇文章的荟萃分析得到心房颤动的发病率为5.38‰人年，心房颤动患者的缺血性卒中发病风险为每年3%，亚洲各国心房颤动发病率和患病率均呈上升趋势³⁵ 。我国西南地区医保数据库显示，自2001—2012年，我国心房颤动患病率增加20倍，心房颤动相关脑卒中增加13倍³⁶ 。

哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）每升高1mmol/L，缺血性卒中的风险减少47%；非空腹甘油三酯水平每升高1mmol/L（88.55mg/dl），缺血性卒中风险增加15%³⁸ 。来自50万中国社区人群Kadoorie研究显示，总胆固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中的发病风险增加17%，脑出血风险可减低14%；HDL⁃C每升高0.3mmol/L，缺血性卒中的风险减少7%，和脑出血没有相关性；甘油三酯水平每增加30%，缺血性卒中的风险增加2%，脑出血风险降低6%³⁹ 。

（1）采用24h膳食回顾法，通过对14407名25~74岁的研究对象进行19年队列随访发现，超重人群中每日多摄入2.3g（100mmol）膳食钠，脑卒中发病风险升高32%（HR=1.32，95%CI1.07~1.64），脑卒中死亡风险升高89%（RR=1.89，95%CI1.31~2.74），而且这种膳食钠摄入增加脑卒中发病和死亡风险的效应是独立于基线收缩压水平的²⁰ 。一项纳入15个队列24万余人的荟萃分析发现，每天钾多摄入1.64g（42mmol/d），脑卒中风险可降低21%（RR=0.79，95%CI0.68~0.90）²³ 。

（2）与几乎不吃鱼的人群相比，每周进食≥5次鱼的人群脑卒中风险降低31%（HR=0.69，95%CI0.54~0.88）⁴¹ 。

（3）水果蔬菜摄入多与脑卒中风险之间存在显著负相关，相对于果蔬低摄入组，最高摄入组缺血性脑卒中风险降低31%（RR=0.69，95%CI0.52~0.92）⁴² ，果蔬摄入量为3~5份/d（RR=0.89，95%CI0.83~0.97）和大于5份/d（RR=0.74，95%CI0.69~0.79）的人群发生缺血性卒中的风险显著低于果蔬摄入量小于3份/d者⁴³ 。

身体活动的量或强度与脑卒中风险之间呈现剂量⁃效应关系，且有可能存在性别的交互作用。

12、一项纳入5398人、长达10年的队列研究发现，基线患有代谢综合征的人群脑卒中发病风险比健康人高1.37倍⁴⁶ 。另一项研究对5171名研究对象随访9.1年，发现基线患有代谢综合征人群与健康人相比脑卒中发病HR为1.86⁴⁷ 。一项纳入16个队列研究共计116496人的荟萃分析发现，代谢综合征对脑卒中发病的HR为1.70，其中对缺血性卒中发病的HR为2.12⁴⁸ 。

13、大多数研究表明，饮酒和总的脑卒中及缺血性卒中的风险呈一种“J”形关系，即少量饮酒可能比从不饮酒者还有些益处。而酒精摄入量与脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）存在线性关系⁴⁹ 。

轻到中度饮酒与较高的HDL⁃C水平⁵⁰ 、减少血小板聚集⁵¹ 、降低纤维蛋白原浓度⁵² 以及增加胰岛素敏感性和葡萄糖代谢相关⁵³ 。大量饮酒能够导致高血压⁵⁴ 、高凝状态、减少脑血流量⁵⁵ 以及增加心房颤动风险⁵⁶ 。研究表明大量饮酒的高血压患者血压难以控制，并因此增加脑卒中风险。

14、荟萃分析结果显示，高同型半胱氨酸组和较低同型半胱氨酸组相比，缺血性卒中的累积相对风险为1.69（95%CI1.29~2.20）⁵⁷ ；同型半胱氨酸降低25%，卒中风险降低19%（95%CI5~31）；同型半胱氨酸水平每降低3μmol/L，卒中风险降低24%（95%CI15~33）；同型半胱氨酸水平每升高5μmol/L，卒中风险增加59%（95%CI29~96）^58-59 。

15、有荟萃分析显示，服用口服避孕药者缺血性卒中风险明显增加（RR=2.75，95%CI2.24~3.38）⁶⁰。另一项荟萃分析显示，正在口服避孕药的女性发生缺血性卒中的危险约为未服药者的2倍（OR=1.90，95%CI1.24~2.91），静脉血栓栓塞的危险约为未服药人群的3倍（OR=2.97，95%CI2.46~3.59），而出血性卒中差别不大（OR=1.03，95%CI0.71~1.49）⁶¹ 。

16、多数研究显示绝经后激素替代治疗（hormone replacement treatment，HRT）可增加脑卒中的发生风险。妇女健康促进会（Women′sHealth Initiative，WHI）⁶² 研究显示，HRT组的脑卒中风险较安慰剂组显著增高，其风险与激素类型、剂量和持续时间相关。同时服用雌激素和孕激素的脑卒中风险增高44%，仅服用雌激素者脑卒中风险增高55%。

17、有研究表明睡眠呼吸暂停为脑卒中的独立危险因素，且与睡眠呼吸暂停的严重性相关，重度睡眠呼吸暂停患者脑卒中风险增加了3倍以上⁶³ 。

18、中国人群遗传性易栓症与西方人群存在显著差异。抗凝蛋白缺陷（包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺陷）是中国人群最常见的遗传性易栓症⁶⁴ ；凝血因子缺陷（因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变）在高加索人群中最常见，而在中国汉族人群中罕有报道。

19、大量研究表明，偏头痛患者脑卒中风险增加，尤其是伴有先兆的年轻女性（<45岁），吸烟、使用口服避孕药可使其脑卒中风险进一步增加⁶⁵ 。护士健康研究Ⅱ发现，偏头痛与主要心血管疾病风险和心血管疾病死亡风险增加相关，且相关性在各亚组间（如口服避孕药或吸烟状况）没有显著差异⁶⁶ 。一项大型队列研究报道，偏头痛患者缺血性卒中风险增加2.26倍，出血性卒中风险增加1.94倍⁶⁷ 。偏头痛患者使用口服避孕药相关的脑卒中风险尚缺乏高质量研究。

20、早期的研究结果多呈阳性，其中女性健康研究（WHS）显示阿司匹林（100mg/隔日）可使女性脑卒中风险降低17%（P=0.04），其中缺血性卒中降低24%（P=0.009），出血性卒中风险非显著性增高（P=0.31），需输血的胃肠道出血更多见（P=0.02）⁶⁸ 。亚组分析显示年龄≥65岁的女性获益最多，即复合终点事件降低26%（P=0.008），包括缺血性卒中风险降低30%（P=0.05），但对所有类型卒中仅有降低趋势（P=0.13），可能与出血性卒中风险增加有关。亚组分析还显示既往有高血压、高脂血症、糖尿病史或10年冠心病风险≥10%的女性患者中卒中风险显著降低。