急性血源性骨髓炎（儿童）

急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis，AHO）是儿科常见的一种侵袭性感染，是由于皮肤或黏膜屏障破坏而发生的短暂菌血症，细菌通过血液循环到骨小梁引起骨髓炎。感染<2 周定义为急性骨髓炎，2 周至 3 个月为亚急性，>3 个月为慢性，慢性骨髓炎常发生于成人。AHO 通常与住院治疗、侵入性诊断检查操作和外科手术以及长期抗菌治疗有关。除了急性疾病，AHO 还可能造成长期患病和功能受限。许多病原体可能导致 AHO，但金黄色葡萄球菌是最常见的微生物。

1、在 66%～76% 的 AHO 病例中确定了微生物学病因^1-2。表 1 总结了 AHO 中常见微生物的相对占比。AHO 可能由多种微生物引起，但绝大多数病例是金黄色葡萄球菌所致，约占儿童所有 AHO 的 60%²。表 2 总结了特殊人群中需要考虑的病原体。

(1) 根据耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus，MRSA）在当地社区流行率，预期由 MRSA 引起的葡萄球菌 AHO 病例的相对比例会有所不同。

1) MRSA 引起的病例往往与更严重的病程相关，包括发热温度更高、时间更久，炎症标志物更高，大量脓性积液，需要多次外科手术和住院时间延长^1,3-5。这些发现在很大程度上是由社区获得性 MRSA 中 USA 300 基因型在北美的主导地位推动的。

2) 与 USA 300 金黄色葡萄球菌 AHO 相关的并发症包括静脉血栓形成、脓毒性栓子伴/不伴坏死性肺炎和病理性骨折^6-7。

3) 与 MRSA AHO 相关的阴性结果不太可能是甲氧西林耐药本身的结果，而是微生物的整体遗传背景⁸。

4) 观察性研究间接支持了是菌株类型对结局的影响，而不是抗生素耐药性，与非 USA 300 MSSA 相比，USA 300 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-susceptible S. aureus，MSSA）的临床病程和后遗症更严重⁹。重要的是，与其他病因导致的骨髓炎相比，金黄色葡萄球菌 AHO 作为一个整体更常与骨膜下/骨内脓肿的存在和手术干预的需要相关，与抗生素敏感性无关^1-2。

(2) A 族链球菌（化脓性链球菌 S.pyogenes）通常为儿童急性肌肉骨骼感染中第二常见的分离微生物，发生率为 2%～9%^1-2,10。侵袭性 S.pyogenes 感染通常与局部肌炎相关，可在 MRI 或 CT 上发现。S.pyogenes 仍然普遍对 β-内酰胺敏感，β-内酰胺是首选药物。在 β-内酰胺不耐受或过敏的情况下，万古霉素和克林霉素应作为替代药物；值得注意的是，分离株表现出对甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑（trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX）的体外耐药性。有趣的是，在最近对任何病因（包括 S. pyogenes）的皮肤和软组织感染的研究中，接受 TMP-SMX 治疗的患者与接受替代药物治疗的患者具有相似的结局^11-12。然而，目前尚无关于 TMP-SMX 用于侵袭性 S.pyogenes 感染的潜在数据。

(3) 非伤寒沙门菌（Non-typhi Salmonella，NTS）属，在 AHO 儿童中并不罕见，约占 5%^1-2。值得注意的是，与革兰阳性病原体引起的病例相比，NTS 儿童更常有爬行动物接触史和/或前期胃肠道症状（表 2）¹³。此外，免疫缺陷患者，尤其是血红蛋白病患者，特别容易感染侵袭性沙门菌病；在血红蛋白病患者伴 AHO 的病例中，沙门菌的回收率至少与金黄色葡萄球菌相同，在一些研究中，远远超过该人群中金黄色葡萄球菌的频率^43–46。重要的是，沙门菌 AHO 可能与长期发热有关，在一项研究中，住院后发热的中位持续时间为 8.5 天¹³。

(4) K.kingae 是一种病原体，通常与幼儿骨关节感染相关。通常与化脓性关节炎相关，而这种病原体也经常在骨髓炎中发现¹⁴。在以色列一项关于<2 岁儿童骨关节感染的研究中，K.kingae 是最常发现的微生物¹⁵。同样，在瑞士的一项研究中，在 4 岁以下儿童中，K.kingae 占确诊骨关节感染的 87%，而在年长儿童中，金黄色葡萄球菌占 78%¹⁶。K.kingae 通常与葡萄球菌 AHO 相比，疾病表现较轻。在法国一项比较 K.kingae 和金黄色葡萄球菌 AHO 的研究中，K.kingae 感染与发热时长和住院时间较短相关¹⁷。其他人研究表明，在近 25% 的病例中，侵袭性 K.kingae 与正常炎症标志物相关¹⁴。K.kingae 也被认为是跟骨以及胸骨血源性骨髓炎的主要原因，可能好发于这些部位^14,18。虽然 K.kingae 菌是一种众所周知的苛养微生物，但可通过将骨渗出液或滑液直接接种到血培养瓶¹⁹和/或利用分子诊断来辅助鉴定^20-21。在欧洲和以色列的许多研究中，K.kingae 是儿童 AHO 的主要原因，甚至超过金黄色葡萄球菌¹⁶。相对而言，北美的大多数研究表明，K.kingae 占总体 AHO 病例的<5% ^2,4。这种差异可能反映了患病率的地域差异以及各中心分子诊断的不一致性。

(5) 呼吸道病原体肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能很少引起 AHO，特别是在有前期呼吸道症状或免疫缺陷或免疫不足的患者中^1-2,22。肺炎球菌结合疫苗以及 b 型流感嗜血杆菌疫苗的广泛使用对这些感染产生了重大影响²³。

(6) 汉赛巴尔通体可能很少引起骨髓炎（作为猫抓病的表现，好发于中轴骨）²⁴。尽管血清学也可用于推定诊断，但分子方法可用于检测组织中的汉赛巴尔通体。值得注意的是，虽然猫抓病患者通常接触过猫/小猫，但情况并不普遍^25-26。

(7) 新生儿和年幼婴儿是 AHO 的一个独特群体。B 族链球菌（S.agalactiae，GBS）是新生儿 AHO 的常见病因，在鉴别诊断中应占重要地位；在一些以往的病例中，GBS 是该年龄组最常见的病因²⁷，在新生儿 AHO 也必须考虑革兰阴性肠道菌群，特别是早产儿。然而，值得注意的是，金黄色葡萄球菌仍然是新生儿和年幼婴儿骨关节感染的主要原因²⁸；在计划经验性抗生素治疗时，考虑这些病原体非常重要。

2、微生物感染可以通过三种主要机制在骨骼中发生^29-30：

(1) 直接接种：直接接种骨髓炎多发生于穿透性创伤或开放性骨折；在此类感染中，除了皮肤菌群外，通常还分离出环境微生物³¹。

(2) 从邻近病灶扩散：感染从邻近骨骼部位扩散也可发生骨髓炎。这种形式的骨髓炎在儿童中相对少见，最常发生在有严重残疾的人身上（例如，四肢瘫痪和褥疮时的骶骨骨髓炎）³⁰。

(3) 血行播散：AHO 是儿童中最常见的骨髓炎类型^30,32，并且最常累及长骨的干骺端。

虽然儿童 AHO 的确切发病机制尚不完全清楚，但一般认为是生长骨骼独特解剖结构合并一过性菌血症的结果。

1、在 Hobo 和 Trueta 首次提出的普遍接受的发病机制中^33-34，儿童干骺端生长中的血管形成紧密发夹环，形成相对血管淤滞/血流缓慢的区域。当受到相对较小的钝性创伤时，干骺端的这些区域可能容易形成微血肿或微血栓，反过来可以作为感染的病灶。一过性菌血症可导致干骺端微生物沉积。

2、研究显示干骺端的终末毛细血管在生长/复制软骨细胞区域之间相互沟通，通过吻合进而导致血管充血/淤滞^35-36。无论精确的显微解剖和病理生理学如何，该区域微生物的复制是大多数 AHO 病例发病的原因。脓肿形成时骨骼中微生物的增殖可能最终破坏皮质，导致骨膜隆起和骨膜下脓肿。这些脓肿反过来可能通过骨膜破裂进入周围软组织或邻近关节，尤其是股骨近端或肱骨具有囊内干骺端的情况下。此外，脓肿的生长可能会增加骨内压，血管供应受损，从而导致骨坏死。

3、在年幼婴儿（通常<18 个月）中，穿过骨骺的桥接血管可能会使感染扩散到骨骺，然后扩散到关节间隙。值得注意的是，邻近脓毒性关节炎并不总是由骨骺/干骺端感染扩散直接导致的，这一现象在年龄较大的儿童中也存在¹⁰。

1、美国 2000 年代中期的研究表明，每 1000 名住院患者中至少有 6 人患有骨髓炎，发病率呈上升趋势¹。AHO 是儿科最常见的一种疾病。

2、虽然 AHO 可累及任何年龄组，但最常见于学龄儿童，典型发病年龄为 7～10 岁^1-2。男孩可能比女孩更常受累，发病率增加约 1.5～2 倍，然而结果并不一致^1-2,37。

3、虽然患有某些基础疾病（如血红蛋白病）的儿童发生 AHO 风险可能更高，但绝大多数患者缺乏主要的合并症³⁸。