围生期心肌病

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是指心脏健康的女性在妊娠晚期至产后数月内发生的心衰，呈特发性心肌病表现，其突出特点是左心室收缩功能下降，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<45%。左心室多有扩大，但部分患者也可以不扩大。部分LVEF超过45%的患者，如有明确的心功能受损和典型PPCM表现，有时也需诊断为PPCM¹。诊断PPCM必须排除其他原因导致的心衰。

PPCM的主要危险因素有多胎多产、家族史、种族（非洲裔高发）、吸烟、糖尿病、高血压、子痫前期、营养不良、母亲年龄（年龄越大风险越高）、长时间使用β受体兴奋剂类的保胎药等。

1、妊娠高血压及子痫前期

妊娠高血压及子痫前期是PPCM的重要危险因素。一项荟萃分析显示，PPCM患者中22%合并子痫前期（而普通妊娠女性仅3%～5%），37%合并其它高血压²。不过，子痫前期的妊娠女性大部分并不发生PPCM，有左心室收缩功能下降者才能诊断为PPCM。有子痫前期或妊娠期高血压但不伴有PPCM的女性也可出现急性肺水肿，但其一般发生在产前，超声心动图检查多有心肌肥厚且射血分数保留，即射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），患者症状多在产后数周明显缓解，预后也较好。

2、年龄因素

任何年龄都可以发生PPCM，但高龄妊娠是PPCM独立危险因素；超过一半的PPCM患者年龄>30岁，妊娠时年龄>40岁女性的发病风险是<20岁女性的10倍³。

PPCM的病因和病理生理机制尚未阐明，其发病与多种因素有关，如遗传易感性、低硒血症、病毒感染、炎症、自体免疫反应、对血流动力学负荷的病理性反应、氧化应激导致的细胞因子激活、氧化应激失衡及其导致的抗血管生成因子升高等。

1、目前认为妊娠相关激素及其分解和代谢异常所导致的系统性血管生成障碍以及个体对这些变化的易感性不同是PPCM的主要病理生理机制⁴。

（1）垂体和胎盘于妊娠晚期和分娩后早期大量分泌泌乳素等妊娠相关激素，在氧化应激介导下催乳素裂解为16 KDa小片段催乳素，后者具有抗心肌血管生成和诱导血管内皮损伤的作用，同时还可促使含有microRNAs类活性复合物的内皮微小颗粒释放进入血循环，引起心肌细胞代谢障碍。

（2）PPCM孕产妇血清可溶性fms-样络氨酸激酶1（sFlt1）水平升高，sFlt1是强烈的血管内皮生长因子抑制剂⁵。此外，sFlt1水平升高在子痫前期的发病机制中也起重要作用，提示PPCM和子痫前期的发病机制有共同之处，也可以解释子痫前期是PPCM的重要危险因素⁶。

（3）以上这些因素导致心肌血管生成和功能障碍、心肌细胞凋亡和坏死、心肌间质改变，促使PPCM的发生和发展。研究证实，促血管生成治疗可以防止PPCM的发生^4-5。

2、家族遗传可能与部分PPCM发病有关。

早年发病的家族遗传性扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）与PPCM有时难以鉴别。PPCM也有家族聚集现象，近期研究也⁷发现，15%~20%的PPCM患者存在与DCM相类似的基因突变，说明家族遗传可能与部分PPCM发病有关。有一种理论认为，基因型阳性但表型阴性的妊娠前无症状女性，妊娠和分娩期的生理应激状态促使患者出现类似DCM的临床表现。

1、PPCM的发病率

国际上认为本病总体发病率约为1：300～1：15000（妊娠总数）³。

（1）美国为1：1000～1：4000，其中非洲裔人群发病率高⁸，亚洲和欧洲国家发病率相对较低，此种地区差异性可能与种族及其相关的社会经济发展水平差异有关⁹。日本报道的发病率仅为1：20000，但该研究存在局限性¹。韩国最近基于全国数据库的研究报道，PPCM发病率为1：1741，目前认为该数据更能代表亚洲人种的发病率¹⁰。

（2）我国尚无PPCM注册登记研究，但近年来PPCM病例明显增多，提示发病率呈上升趋势，这与晚婚晚育，基于现代生殖技术的多胎妊娠增加， 以及对PPCM诊断能力的提高有关¹。临床上还有许多PPCM病例并没有被发现，因此，PPCM的真正发病率并不清楚 。

2、PPCM的病死率

PPCM等心血管疾病已成为中国孕产妇除产科因素外的主要死亡原因¹¹， 临床医生对PPCM的认识和重视程度普遍不够，漏诊率和误诊率也高，导致我国PPCM致死率和致残率居高不下。

（1）PPCM是孕产期女性死亡的重要原因，随着治疗手段的提高，死亡率已较前明显下降。德国一项研究显示，随访6个月的病死率为2.0%¹²。南非研究显示，PPCM的病死率为12.6%⁸。土耳其的研究显示，随访24个月的病死率为24%¹³。

（2）PPCM死因大多为难治性心衰、心律失常、并发肺栓塞或系统性栓塞。死亡的危险因素包括：

1）诊断时LVEF低（<30%）或纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级差（Ⅲ或Ⅳ级）；

2）左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）显著增大（>60mm）；

3）产后（多在6周后）才出现的心衰；

4）血压低、心率快的患者：血压低妨碍了心衰药物剂量的上调，而心率快是心衰预后不良的指标；

5）非洲裔人种；

6）基因与遗传因素：部分PPCM患者有着与DCM类似的基因突变，包括TTN基因突变。而携带TTN基因突变的PPCM患者预后差，一年后的LVEF明显低于无基因突变的PPCM患者¹⁴。