心肌脓肿

心肌脓肿是心肌、心内膜、天然或人工瓣膜或室周结构或心脏传导系统的化脓性（含脓液）感染。

1、在心肌脓肿这种严重且危及生命的疾病中，早期识别并采取适当的医疗和外科治疗方法对于患者生存至关重要。

2、在过去，大多数心肌脓肿是在尸体解剖中发现的。第一份报告是1933年由Cossio及其同事发表的尸检报告，其中涉及在梗死的心肌组织区域发现肺炎球菌脓肿，这是支气管肺炎的并发症。¹后来又有几例此类病例的报道，表明在脓毒症和其他部位的脓肿中常发生心肌脓肿。现在可以使用各种非侵入性诊断方法在死前检测出心肌脓肿。

3、感染性心内膜炎（IE）已成为心肌脓肿最常见的病因。本文就心肌脓肿的临床表现、诊断检查、治疗干预措施和随访策略作一综述。

1、与疾病相关病因

(1) 与心内膜炎相关的心肌脓肿的病因可能包括以下几种：天然瓣膜性心内膜炎，人工瓣膜心内膜炎-生物瓣膜、机械瓣膜，心肌（肌肉）感染-室间隔壁、左室后壁。

(2) 与败血症相关的心肌脓肿的原因可能包括以下几种：支气管肺炎，泌尿生殖系统感染，其他感染。

(3) 引起心肌脓肿的其他原因可能包括以下几种：急性心肌梗死的并发症，创伤和深度穿透性伤口，机械干预-导管插入术、血管成形术、支架，左室动脉瘤相关感染，与心房粘液瘤相关的感染（极少见），与HIV相关的心肌炎和化脓，移植心脏感染，无症状的，其他。

2、微生物病因

(1) 微生物学：通常情况下，单一类型的生物体作为病原体。但是，这些脓肿通常有多种微生物病因。Sanson和associates（1963年）报告说，超过40％的病例涉及一种以上的微生物，通常是葡萄球菌或大肠杆菌。²这是否反映了多微生物病因，或单一微生物病因以及随之而来的多微生物过度生长，目前尚不清楚。一般而言，抗生素使用的增加会创造一种环境，在这种环境中，尤其是在糖尿病患者中，多微生物的参与可能会更加普遍。

(2) 微生物：与心肌脓肿相关的微生物包括金黄色葡萄球菌、嗜血杆菌属、肠球菌、大肠杆菌、β-溶血性链球菌、肺炎链球菌、拟杆菌属、寄生生物、棘球囊（来自棘球蚴）、混杂的。

感染性心内膜炎的发生和后续的心肌脓肿涉及多种因素的相互作用，如血管内皮、止血机制、宿主免疫系统、心脏的严重解剖异常、微生物的表面特性、引起菌血症的心外事件。

1、这些组件中的每个组件本身都是复杂的，受许多因素影响，并且尚未完全了解。尽管短暂性无症状和症状性菌血症的患病率相对较高，但心内膜炎的罕见性表明完整的内皮细胞对感染具有抵抗力。如果瓣膜表面的内皮细胞受损，则会刺激止血，血小板和纤维蛋白复合物开始沉积。这种复杂的疾病被称为非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE），当菌血症从允许微生物进入的心外膜来源发展为非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）时，细菌更容易定植。

2、心内膜炎的心内后果可从微小的（以感染的增殖体为特征，没有伴随的组织损伤）到灾难性的（当感染是局部破坏性的或超出瓣膜小叶时）不等。瓣膜小叶变形或穿孔、腱索断裂、穿孔或瘘管可能导致进行性充血性心力衰竭（CHF）。感染，特别是涉及主动脉瓣或人工瓣膜的感染，可能会扩散到瓣膜旁组织，并由于感染对抗生素的不敏感而导致心肌脓肿和持续发烧；传导系统中断，伴有心电图传导异常；和临床相关的心律不齐或化脓性心包炎。

1、发病率

(1) 美国数据：在美国很少发生心肌脓肿。

(2) 国际数据

1）Murdoch等人（2009年）发表了一份关于感染性心内膜炎的症状、病因和结果的当代报告，是来自世界各地大型患者的队列研究。他们分析了一项前瞻性队列研究，即研究了5年期间在25个国家/地区的58家医院入院的2781名确诊为感染性心内膜炎（72.1％为天然瓣膜）的成年患者（中位年龄为57.9岁）。77％的患者在疾病早期（即在第一个月内）出现症状，几乎没有感染性心内膜炎的典型临床特征。在四分之一的患者中发现了最近的医疗保健暴露。

2）金黄色葡萄球菌是最常见的病原体（占患者的31.2％）。二尖瓣被感染的占41.1％，主动脉瓣被感染的占37.6％。常见并发症包括卒中（16.9％）、非卒中栓塞（22.6％）、心力衰竭（32.3％）和心内脓肿（14.4％）。在48.2％的患者中进行了手术治疗，院内死亡率很高（17.7％）。

3）造成高死亡风险的因素有很多，包括人工瓣膜受累（观测比（OR）为1.47）、年龄增长（OR为1.30）、肺水肿（OR为1.79），金黄色葡萄球菌感染（OR为1.54）、凝固酶-阴性葡萄球菌感染（OR，1.50）、二尖瓣增生（OR，1.34）和瓣膜旁并发症（OR，2.25）。绿色链球菌感染（OR，0.52）和手术（OR，0.61）与降低死亡风险相关。总之，在21世纪初期，感染性心内膜炎仍然是一种常见的急性疾病，其特征是金黄色葡萄球菌感染率高，且死亡率高得令人无法接受。³

4）从1950年至1987年，感染性心内膜炎的发病率保持相对稳定，约每100,000患者中有4.2例。⁴20世纪80年代初期，在英国和威尔士，感染性心内膜炎的年发病率为每10万人中有2例，在荷兰则为每10万人中有1.9例。从1984年至1990年的发病率较高；瑞典和大城市费城分别报告每10万人中有5.9例和11.6例发病。⁵

5）涉及人工瓣膜的感染，尤其是人工机械瓣膜，其感染完全在瓣膜周围，通常会延伸到邻近的心肌，导致瓣膜旁脓肿的形成和部分裂开，并伴有瓣膜旁回流。

6）在85例涉及人工机械瓣膜的心内膜炎患者中，分别有42％和14％的患者发现了瓣环浸润和心肌脓肿。⁶

7）BenIsmail等人（1987年）在手术或尸检中发现41例受感染的机械瓣膜中有38例（占82％）存在环空感染和瓣膜裂开。⁷

2、死亡率/发病率

(1) 感染性心内膜炎患者心肌脓肿的形成会严重影响预后。

(2) 金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎相关的总死亡率为42％。如果仅用抗生素治疗，则死亡率为75％，而将抗生素和手术相结合的方案可将死亡率降至25％。

(3) 心内脓肿或并发症的存在使死亡率增加了13.7倍。

3、种族

心肌脓肿没有明显的种族倾向。但是，这种疾病可能在城市地区的非洲裔美国人中更为普遍。

4、性别

(1) 相对风险范围在3.5-8.2之间。由于二尖瓣脱垂（MVP）在女性中比在男性中更常见，因此心肌脓肿在女性中也比在男性

中更常见。

(2) 在滥用静脉药物的人群中，心肌脓肿在男性中更为普遍（65％-80％）。

(3) 在成年人中，二尖瓣脱垂（MVP）已成为一种显著的诱发性结构异常，可能占非瓣膜性心内膜炎（NVE）病例的7％-30％。但是，在这种情况下发生心肌脓肿的情况极为罕见。

5、年龄

心内膜炎和心肌脓肿是否累及心脏结构主要取决于不同年龄组中各种潜在心脏结构疾病的发生率。

(1) 住院儿童中感染性心内膜炎的发病率从4500例中的1例到1280例中的1例。在荷兰，男孩的发病率为每10万人中有1.7例，女孩的发病率为每10万人中有1.2例。⁴在新生儿中，由于静脉导管污染以及右侧心脏导管的使用增加，这一比率一直在增加。感染性心内膜炎通常累及三尖瓣，主要由金黄色葡萄球菌引起。先天性心脏缺陷是幼儿和大龄儿童的诱因。

(2) 在成人中，二尖瓣脱垂（MVP）是与感染性心内膜炎相关的最常见的心脏结构异常，在多达7％-30％的非瓣膜性心内膜炎（NVE）患者中发现，并且在45岁以上的患者中风险增加。

(3) 那些滥用静脉药物的人越来越易感（平均每年2％-5％）。

1、心内膜炎

心肌脓肿最常见的临床表现是心内膜炎的并发症，包括天然瓣膜和人工瓣膜。

(1) 在对40例感染性心内膜炎的回顾中，Gonzalez Vilchez等人（1991年）发现67.5％（27例）涉及天然瓣膜。最常见的部位是主动脉瓣，其后依次是室间隔、二尖瓣和乳头状肌。大约三分之一的病例涉及主动脉瓣底部。葡萄球菌是最常见的感染类型，从三分之一的病例中分离出了葡萄球菌。

(2) 人工瓣膜脓肿占病例的34％，其中50％是由葡萄球菌感染引起的。⁸被感染的冠状动脉支架可能是多发性心肌脓肿的罕见来源。⁹

2、菌血症

如过去的尸检报告中所述，以前心肌脓肿最常见的临床环境是全身性菌血症。Sanson及其同事（1963年）描述了23例，其中21例表现为肺、肾、脑和心肌的多发性脓肿。这些患者的心肌脓肿很小，作者推测这些患者过早死亡，无法发展成更大的脓肿。²

3、心肌梗死部位

(1) 心肌脓肿可能发生在心肌梗死（MI）部位，但通常发生在菌血症的情况下。Cossio等人（1933年）报道了急性心肌梗死（MI）部位的心肌脓肿。¹在马萨诸塞州总医院的病例记录中，Castleman和McNeely（1970年）报道了患有拟杆菌属菌血症的患者进行泌尿生殖道外科手术并被放置了感染的留置导管后，其下壁心肌梗死（MI）部位继发性感染。¹⁰

(2) 在对13例急性心肌梗死的心肌脓肿的研究中，Weisz和Young（1977年）发现支气管肺炎可能是4例心肌脓肿的来源，2例来源是胃肠道和肾败血症，其他的心肌脓肿没有明确的来源。微生物包括金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、拟杆菌属、大肠杆菌、β-溶血性链球菌和肺炎链球菌（按频率递减的顺序）。¹¹

(3) 在急性心肌梗死和败血症的情况下，心肌易于发生心肌脓肿的原因可能是由于存在肌肉纤维坏死和周围炎性渗出液、灌注的减少或缺乏以及血液减少导致缺乏细胞介导的免疫。与健康的心肌相比，此类心肌的破裂风险似乎也更大（按照Weisz和Young（1977）的报道来说是¹¹高7倍），具有灾难性的后果。

4、其他临床环境

文献中已经报道了与心肌脓肿相关的其他情况如外伤、深层穿透性伤口、深度烧伤、感染的假性动脉瘤、化脓性心包炎、感染的移植心脏、胸骨脓肿的延伸、与HIV相关的心肌炎和化脓、寄生虫感染、感染的左心室动脉瘤或肿瘤。