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坏疽性脓皮病

文献评审 2026-05-07·最新修订 2026-05-21
  • 王露审核专家
    皮肤科 四川省妇幼保健院
  • 齐淑贞审核专家
    皮肤科 中国医学科学院皮肤病医院

基础知识

定义

坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG）是一种罕见的中性粒细胞相关性皮肤病（neutrophilic dermatosis，ND），表现为正常或创伤部位皮肤迅速出现的疼痛性红斑、水疱、溃疡，其标志为潜行性边缘和外周红斑。本病常合并其他系统疾病，如炎症性肠病、炎症性关节炎、血液系统疾病等。

发病机制

坏疽性脓皮病（PG）的发病机制目前尚未完全阐明，但普遍认为它是一种自身炎症性疾病，其特征在于固有免疫和适应性免疫系统的共同失调。

免疫系统失调与细胞因子风暴

1、中性粒细胞功能障碍：PG 的核心病理生理特征是中性粒细胞的过度激活、趋化异常、迁移增强及凋亡障碍1。中性粒细胞是活动性 PG 溃疡面内和潜行性边缘下的主要细胞类型2-4（参见图 1）。
2、IL-23/IL-17 轴的激活：这种募集主要由树突状细胞等产生的 IL-23 介导，它通过 JAK2 和 STAT3 信号通路维持并扩增 Th17 细胞，最终促进 IL-17A 的生成，这对中性粒细胞的迁移至关重要5-6。
3、促炎细胞因子的级联反应：患者皮损中多种促炎因子水平显著升高，包括 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17、IL-23 和 IL-361-2,7-14。其中，IL-8 是公认的中性粒细胞趋化因子，而 IL-36 在促进炎症环路和组织损伤中起主要作用1,15-22。
4、Th1/Th17 失衡：适应性免疫中表现为 Th1 和 Th17 细胞因子谱极化，同时伴有调节性 T 细胞（Treg）的减少，导致免疫稳态被破坏14,23-27。
图 1 PG 溃疡的复杂病理生理学机制
图片预览
临床上，坏疽性脓皮病（PG）溃疡具有特征性的潜行性边缘，这是由于由致密的中性粒细胞浸润真皮，破坏了表皮下的真皮，而上层表皮仍然存在，但血供受损。随着炎症范围的扩大，中央部分的表皮坏死，暴露出表皮下的溃疡。炎症细胞的位置较深，使潜行性边缘呈标志性紫红色外观。由于致密的中性粒细胞浸润，溃疡基底通常具有高度渗出性。在潜行性边缘周围，有一个红斑带，组织学角度来说该区域含有血管周围淋巴细胞。在 PG 中发现了许多基因的差异表达，包括许多固有免疫系统的基因。角质形成细胞可能是促炎细胞因子 IL-1α、IL-1β、IL-8、IL-36 和 TNF 的主要来源，所有这些因子均促进中性粒细胞募集，尤其是 IL-8，其是主要的中性粒细胞趋化因子。角质形成细胞也可能是 CXCL9、CXCL10 和 CXCL11 的来源。巨噬细胞和单核细胞可能是 IL-1α、IL-1β、IL-8、CCL5、CXCL9、CXCL10、CXCL11 和 TNF 的来源。在这些细胞因子中，CCL5 和 CXCL9 可吸引 T 细胞，这见于伤口周边或附属器结构周围的血管周围。PG 中的 T 细胞优先向 1 型辅助 T 细胞（TH1）或产生 IL-17 的辅助性 T 细胞（TH17）细胞因子分泌谱极化，因此其是 IL-17A、CCL3、CCL5 和干扰素-γ（IFNγ）的来源。IL-17A 诱导其他细胞释放各种趋化因子，支持中性粒细胞和单核细胞迁移，也可与 TNF 和 IL-1β 协同作用，进一步驱动炎性通路。T 细胞来源的 CCL3 吸引巨噬细胞和中性粒细胞，CCL5 吸引额外的 T 细胞。T 细胞（可能还有角质形成细胞）分泌的 IL-16 是 CD4 表达免疫细胞的化学引诱物。

遗传易感性与自身炎症基因

1、炎性小体过度激活：PG 的发病具有明显的遗传倾向，相关基因突变可导致炎性小体（Inflammasomes）的不正常装配和过度活化，从而引起 IL-1β 等促炎介质的不受控释放28-33（参见图 2）。
图 2 影响 IL-1β 活化的单基因自身炎症综合征
图片预览
描述影响炎性小体蛋白的单基因突变导致的自身炎症综合征示例。图中展示含核苷酸结合寡聚结构域（Nucleotide-binding oligomerization domain，NACHT），富含亮氨酸重复序列（leucine-rich repeat，LRR）和含热蛋白结构域（pyrin domain，PYD）的蛋白 3（The NACHT，LRR and PYD domains-containing protein 3，NLRP3；也称为 cryopyrin）和热蛋白炎性小体。炎性细胞因子（如 IL-1β 和肿瘤坏死因子[TNF]）与其细胞表面受体结合后，启动炎性小体。根据检测到的病原体相关分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）类型，通过细胞表面受体或细胞内胞质受体，检测到 PAMP 后也可启动炎性小体。例如，细胞内受体核苷酸结合寡聚化结构域 2（nucleotide-binding oligomerization domain-containing 2，NOD2）可识别细菌组分胞壁酰二肽（muramyl dipeptide，MDP）。细胞表面 Toll 样受体 4（Toll-like receptor 4，TLR4）被革兰阴性菌外膜成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）激活。PAMP 识别后，核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）转位到细胞核并激活 IL-1B、IL-18 和 NLRP3 等基因的表达。炎性体激活是通过源于 PAMP 或损伤相关分子模式识别的寡聚化诱导信号发生的。具体来说，热蛋白是一种先天性免疫传感器，可检测细菌毒素诱导的 Ras 基因同源物-鸟苷三磷酸酶（Ras homologous-Guanosine triphosphatase，RHO-GTPase）失活。相比之下，NLRP3 可以被三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP）、成孔毒素和颗粒物（如尼日利亚菌素、尿酸晶体和淀粉样 β 纤维）激活。NIMA 相关激酶 7（NIMA related kinase 7，NEK7）是 NLRP3 炎性体激活的必要组成部分，是一种特异性的 K+传感器。Cryopyrin 相关自身炎症综合征是由 NLRP3 遗传缺陷引起的一组疾病。化脓性关节炎、坏疽性脓皮病（PG）和痤疮（PAPA）综合征是由 PSTPIP1（编码脯氨酸-丝氨酸-苏氨酸磷酸酶相互作用蛋白 1（proline–serine–threonine phosphatase-interacting protein 1，PSTPIP1）的遗传缺陷引起的。地中海热是由编码热蛋白的 MEFV 基因缺陷引起的。NLRP3 和 PSTPIP1-pyrin 与含有 CARD 的凋亡相关斑点样蛋白（apoptosis-associated speck-like protein containing a CARD，ASC）独立相互作用形成炎性小体复合物，使半胱天冬酶-1（caspase1）将 IL-1β 前体和 IL-18 前体加工成其活性形式。NLRP3、PSTPIP1 和 MEFV 的突变导致各自的单基因自身炎症综合征，均增加 IL-1β 的活化，IL-1β 通路被认为是 PG 病理生理学的驱动因素之一。NOD2 的变体与 PG、痤疮和化脓性汗腺炎（PASH）综合征以及滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎（SAPHO）综合征相关。CARD，caspase recruitment domain-containing protein（半胱天冬酶募集结构域蛋白）；CC，coiled coil（卷曲螺旋）；IL-1R1，IL-1 receptor type 1（IL-1 受体 1）；IL-1RN，IL-1 receptor antagonist protein（IL-1 受体拮抗剂蛋白）；SPRY，Sprouty homologue（Sprouty 同系物）；TNFR，tumour necrosis factor receptor（肿瘤坏死因子受体）。
2、关键突变基因：上述影响炎性小体激活的相关突变基因包括 PSTPIP1（常与 PAPA 综合征相关）、PTPN6、MEFV、NLRP3、NLRP12 和 NOD2 等31-33。以 PSTPIP1 为例，通常情况下，pyrin 会抑制炎性小体的激活，但 PSTPIP1 突变体会抑制 pyrin 的抗炎作用，导致 IL-1B、IL-6、IL-8、TNF-α 等促炎细胞因子的释放，进一步放大炎症反应（参见图 3）。
图 3 PSTPIP1 突变与自身炎症性坏疽性脓皮病综合征的相关机制
图片预览
PSTPIP1：脯氨酸丝氨酸苏氨酸磷酸酶相互作用蛋白 1；DAMP：damageassociated molecular pattern，损伤相关分子模式；PAMP，pathogen-associated molecular pattern，病原体相关分子模式；NFkB，nuclear factor kappa B，核转录因子 B；mRNA，messenger ribosomalnuclear acid，信使核糖体核酸；NLRP3，NOD-like receptor protein 3，NOD 样受体蛋白 3；ASC，apoptosis-associated speck-like protein containing a CARD，含有 CARD 的凋亡相关斑点样蛋白；CASP1，caspase1，半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶 1。
3、综合征相关性：这些遗传因素最显著的体现是 PG 往往作为自身炎症综合征的一部分出现，如 PAPA、PASH 或 PAPASH 综合征34-37（参见表 1）。
(1) PAPA 综合征（pyogenic arthritis，pyoderma gangrenosum，and acne）：主要特征为化脓性关节炎、PG 和痤疮。
(2) PASH 综合征（pyoderma gangrenosum，acne，and suppurative hidradenitis）：主要特征为 PG、痤疮和化脓性汗腺炎。
(3) PAPASH 综合征（pyoderma gangrenosum，acne，pyogenic arthritis，and suppurative hidradenitis）：主要特征为化脓性关节炎、痤疮、PG 和化脓性汗腺炎。
表 1 坏疽性脓皮病相关综合征
相关综合征基因治疗方法
PAPA化脓性关节炎-坏疽性脓皮病-痤疮综合征PSTPIP138
IL-1 受体拮抗剂39
TNFα 抑制剂40-41
系统性激素治疗42
PASH坏疽性脓皮病-痤疮-化脓性汗腺炎综合征PSTPIP143-44；NCSTN45
IL-1 受体拮抗剂46
环孢霉素47
系统性激素治疗44
TNFα 抑制剂（英夫利昔单抗）48
环孢霉素48
氨苯砜48
PASS坏疽性脓皮病-聚合性痤疮-化脓性汗腺炎-血清阳性脊柱关节病综合征NA49TNFα 抑制剂50
PAPASH化脓性关节炎-坏疽性脓皮病-痤疮-化脓性汗腺炎综合征PSTPIP151
IL-1 受体拮抗剂52
TNFα 抑制剂52
PsAPASH银屑病关节炎-坏疽性脓皮病-痤疮-化脓性汗腺炎综合征NA53TNFα 抑制剂53
全屏查看表格
PAPA，pyogenic arthritis，pyoderma gangrenosum and acne（化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和痤疮）；PAPASH，pyogenic arthritis，pyoderma gangrenosum，acne and hidradenitis suppurativa（化脓性关节炎、坏疽性脓皮病、痤疮和化脓性汗腺炎）；PASH，pyoderma gangrenosum，acne and hidradenitis suppurativa（坏疽性脓皮病、痤疮和化脓性汗腺炎）；PG，pyoderma gangrenosum（坏疽性脓皮病）；SAPHO，synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis and osteitis（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎）；NA，not applicable，不适用；IL，interleukin，白介素；TNF，tumor necrosis factor，肿瘤坏死因子。

中性粒细胞胞外陷阱

1、细胞因子风暴：近期研究发现，Gasdermin D 依赖的中性粒细胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs）加剧细胞因子风暴，并在 PG 的病理过程中起到促进组织破坏的重要作用54。部分药物（丙硫氧嘧啶、左旋咪唑）可作用于中性粒细胞诱发 NET 凋亡，从而诱发或加重 PG14。
2、NETs 形成与降解失衡：在 PG 的病理过程中，存在 NETs 形成过多与降解不足之间的失衡14。这种失衡导致中性粒细胞过度激活，导致 IL-1β 信号转导以及 IL-17 和 IL-6 介导的炎症加重55。有研究发现，NETs 的异常与特定基因突变密切相关，例如 PAPA 综合征患者外周血中的低密度粒细胞（LDGs）和中性粒细胞比健康人更容易形成 NETs56。

病因

PG 的病因尚不清楚。但多种诱可诱发 PG，主要包括物理损伤（同形反应）、药物诱发以及特殊的生理状态（如妊娠）。

物理损伤与同形反应

1、约 20%~30% 的 PG 病例发生在微小创伤之后57。这种在创伤部位诱发新皮损或加重原有皮损的现象被称为同形反应（Pathergy）1。
2、轻微刺激：包括静脉滴注、采血时的针刺伤或轻微擦伤14。
3、外科手术：侵入性手术是重要的诱发因素，被称为术后型 PG14。最常见于乳房重建术后，其次是胸腹部手术、疝气手术、阑尾切除术以及骨科手术14,58-68。
4、其他医疗操作：中心静脉插管、高频治疗、肉毒毒素注射、造口手术等均有诱发 PG 的报道67,69-71。

药物诱发

1、多种药物被证实可能诱发 PG，其机制可能与药物干扰中性粒细胞的迁移和活化有关72。
2、细胞因子与集落刺激因子：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）及干扰素-α 是常见的药物诱因73。
3、靶向治疗药物：酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）（如舒尼替尼、吉非替尼、伊马替尼）、免疫检查点抑制剂（如伊匹木单抗、帕博利珠单抗）14,72-73。
4、生物制剂的“悖论反应”：尽管生物制剂用于治疗 PG，但有时会产生悖论性诱发作用，涉及 TNF-α 抑制剂、IL-17A 抑制剂（如司库奇尤单抗）、利妥昔单抗等14,72。
5、特定物质：可卡因及其添加剂左旋咪唑是已知的诱发因素，左旋咪唑会改变中性粒细胞的趋化反应72,74-76。
6、疫苗：COVID-19 疫苗及流感疫苗有诱发 PG 或类似变异型（如 AGEP）的个案报道77-78。
7、其他药物：维 A 酸类药物、丙基硫氧嘧啶、羟基脲、阿扎胞苷、杜拉糖肽、胰岛素等1,14,72。部分药物（如依诺肝素、促红细胞生成素）可能仅在注射部位诱发 PG，需与同形反应鉴别72。

特殊生理状态

1、妊娠状态：妊娠期是 PG 的一个特殊诱发阶段79。妊娠期间血液中 G-CSF 浓度显著升高，导致中性粒细胞易被激活，机体处于 PG 易感阶段79-81。即使没有潜在的系统性疾病，剖宫产手术也容易诱发 PG82。
2、潜在疾病：系统性疾病（如炎症性肠病、炎症性关节炎、血液系统疾病）的活动往往与 PG 的发作或加重密切相关14,83。某些自身炎症综合征（如 PAPA、PASH 综合征）患者在遗传易感性的基础上，更容易在上述因素触发下发病1,14。

流行病学

发病率与患病率

1、PG 是一种罕见皮肤病，其全球发病率估计每年每 100 万人中约有 3 至 10 例新发病例84。
2、美国成年人 PG 患病率约为 58/100 万85。英国 PG 发病率为每年 6.3/100 万86。日本 PG 的发病率约为每年 3/100 万87。
3、目前中国尚缺乏完整的 PG 流行病学发病率数据。

年龄与性别

1、国外数据显示，PG 好发年龄为 20~60 岁，女性患病率略高于男性88。
2、中国回顾分析文献数据显示中国患者男女比例 1：0.70，与国外数据略有不同。平均发病年龄 41.78 岁1。
3、有研究数据显示，儿童患者在所有 PG 患者中占 4%~5%89-90。

合并症

1、全球范围内，50% 以上的 PG 患者伴有其他系统疾病85,91。
2、炎症性肠病是最常见的合并症，国际荟萃分析显示比例约为 17.6%，另有数据显示为 13.0%~22.7%91-92。
3、类风湿关节炎（RA）比例约为 9.2%~16.9%93-94。
4、血液系统疾病：国际数据约为 8.9%91，国内文献显示比例更高，约为 17.54%1。最常见的是骨髓增生异常综合征（MDS）95。

死亡率

1、除了与疼痛性 PG 伤口相关的危重症外，历史研究也表明 PG 与死亡率增加相关96-97。PG 患者的死亡风险是普通人群的 3 倍98。
2、在一项为期 8 年的回顾性研究中，PG 的总死亡率据报道为 16%57；在 26 例患者的病例系列中，27% 的患者死亡99。
3、美国的一项研究发现，在住院期间，有 3.2% 的 PG 患者死亡（可由于任何原因），但作者未阐明如何将这一比例与其他住院的年龄和性别相同的患者组的比例进行比较100。
4、仍需进一步研究，以更好地阐明 PG 患者死亡率升高的原因，以及可在多大程度上将其归因于 PG 相关合并症、免疫抑制、感染或医源性事件101。

分型

1、2025 年坏疽性脓皮病诊疗中国专家共识明确将 PG 分为 6 种临床亚型：溃疡型、水疱/大疱型、脓疱型、增殖型（浅表型）、造口周围型和术后型1。
2、不同亚型的临床特点参见「下文-分型特征」

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史：全面排查包括IBD、自身免疫性关节炎和（或）恶性肿瘤；详询溃疡进展变化以及是否有触发事件，用药史（详见表 2）。②症状：典型特征为快速进展的剧痛性溃疡，具紫红色潜行性边缘、边缘下方常被侵蚀破坏，呈水肿性；基底有坏死/肉芽组织；愈合后留筛状或“皱纸样”瘢痕；约 80% 的病例累及下肢；可伴眼（巩膜炎）、肺（无菌结节）、关节（无菌性关节炎）等皮肤外受累。③分型（表 3）
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2026-05-07

1. 中华医学会皮肤性病学分会,中国医师协会皮肤科医师分会.坏疽性脓皮病诊疗中国专家共识（2025版）[J].中华皮肤科杂志,2025,58(12)
2. Emmanuella Guenova, Anna Teske, Birgit Fehrenbacher, et al. Interleukin 23 expression in pyoderma gangrenosum and targeted therapy with ustekinumab. Arch. Dermatol. 147, 1203–1205 (2011).
3. E Antiga, R Maglie, W Volpi, et al. T helper type 1-related molecules as well as interleukin-15 are hyperexpressed in the skin lesions of patients with pyoderma gangrenosum. Clin. Exp. Immunol. 189, 383–391 (2017).
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

晋亮 （中国人民解放军空军特色医学中心）、苍林

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