声音嘶哑（儿童）

1、声音嘶哑或发声障碍是指声音质量的变化，表现为声音沙哑刺耳、气息声、声音发紧、发声疲劳、嗓音粗糙、语音震颤或声音虚弱。可能存在音调变化、音域限制、破音、声音的投射能力下降或共振异常。

2、儿童声音嘶哑通常是声带结节、息肉、出血或血肿等良性病变的结果，原因可能囊括病毒性上呼吸道感染到声带滥用和嗓音误用，可以通过教育、观察等待和嗓音训练来管理。

3、发声障碍本身并不是一种疾病，而是一种潜在病理的表现。

1、引起儿童声音嘶哑的病因包括多个方面，可以分为感染、炎症、创伤、梗阻或浸润，以及先天性异常。但最常由良性或自限性原因造成，比如上呼吸道病毒感染或声带滥用和误用，可通过教育、观察等待和语音疗法进行治疗。此外，声带和局部器官的发育、习惯改变以及青春期激素发生变化往往会引发语音的变化。具体如表 1 所示。

2、常见原因

（1）「声带小结」

1）声带小结是儿童声音嘶哑最常见的原因，由声带滥用引起，比如尖叫或大喊。

2）声带小结形成于真声带边缘的前 1/3 和后 2/3 交界处（图 1），通常由发声创伤引起，因为这里的接触点最大¹。

（2）复发性呼吸道乳头状瘤

复发性呼吸道乳头状瘤是儿童声音嘶哑的第二大常见原因。

1）复发性呼吸道乳头状瘤是由 6 型和 11 型 HPV 引起的病毒性疾病（图 2）。它会导致外生病变，通常发生在喉部，可能会影响到呼吸道的任何部分，伴随声音和呼吸改变。

2）在极少数情况下，会累及消化道。HPV-11 型患者比 HPV-6 型患者表现出更强的侵袭性，发病年龄更小，复发更频繁，可能需要多次手术，且声门下或支气管扩散率更高。

3）在预测疾病的侵袭性方面，较早的发病年龄比 HPV 类型更重要。高危亚型 HPV-16 和 HPV-18 仅占病例的 1%，且常与恶性转化相关。

4）虽然这是一种良性病变，但由于气道受累以及些许恶性转化风险，该疾病具有极其病态的潜在风险。已证明青少年复发性呼吸道乳头状瘤与细胞介导的免疫反应功能障碍有关²。

5）主要的治疗方式是反复手术清创，以恢复气道通畅和维护良好的嗓音。也可采取干扰素或西多福韦等药物治疗，但都不能根治，且都有副作用和风险。未来，四价 HPV 疫苗有望降低复发性呼吸道乳头状瘤的发生率。

（3）「喉软化症」

喉软化症是儿童喘鸣最常见的原因，重度喉软化性水肿可导致声音嘶哑（图 3）。

1）其特点是呼吸性喘鸣。最初几个月可能会恶化，但通常 2 岁时会出现改善。

2）大多数病例为自限性，只需等待观察即可。

3）如果属于喂养问题导致的发育停滞，可能需要手术干预来解除气道阻塞。

（4）声带肉芽肿

声带肉芽肿（图 4）是声门后部的良性炎症性病变，与杓状软骨有关，可能是由插管时间过长引起的（图 5），也可能由反流引起的。治疗方法与声带小结类似。

（5）声门下囊肿、喉蹼及血管瘤

声门下囊肿或喉蹼（图 6）和声门下血管瘤（图 7）可能通过占位效应影响声带黏膜波，从而导致声音嘶哑。

1）血管瘤可能是哭声异常和喂养问题引起的。大约 50% 的声门下病变会伴有皮肤血管瘤，只有 10% 的皮肤血管瘤会伴有声门下血管瘤。

2）囊肿和小喉蹼可以在显微镜下用冷钢刀或激光切除。

3）大多数完整喉蹼和偶发性血管瘤可能需要通过纵向切开喉（喉裂）进行常规开放手术治疗。有些喉蹼可能需要支撑喉镜或重建。

4）大多数血管瘤在明确诊断后，会先使用普萘洛尔进行药物治疗，因此目前血管瘤的手术治疗相对较少。

（6）感染和炎症

短期声带滥用和各种上呼吸道感染是急性喉炎最常见的原因（图 8~10）。感染可能是真菌性或细菌性的。

1）会厌炎：

①是由 B 型流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae type b，Hib）引起的，可能影响 3~7 岁的儿童，表现为高热、瓮声、中毒、喘鸣、呼吸困难、流涎。儿童坐立时，脖子可能伸成三脚架的姿势。

②近年来，随着 Hib 疫苗的广泛使用，会厌炎的发病率大幅下降。经麻醉插管后，在受控环境下观察到会厌水肿性肿胀、呈樱桃红色，这是诊断该病的特征表现，但现在已非常罕见。

2）急性喉炎和急性喉支气管炎

①儿童喉炎最常见的原因是病毒性呼吸道感染（包括普通感冒到腮腺炎和麻疹）。除了发音障碍外，病毒感染的患儿还可能出现低热、肌痛、鼻溢、咳嗽和轻度吞咽困难。继发于鼻充血的张口呼吸也可引起声带黏膜干燥，并因此导致声音嘶哑。

②当炎症波及到气管，会出现声音嘶哑和特征性的“犬吠样”咳嗽，即哮吼（即喉气管炎）。在 6 岁以下儿童中，哮吼是急性声音嘶哑或喘鸣的一种常见原因。副流感病毒是喉气管炎最常见的病毒性原因，但其他病毒感染也可引起类似的临床表现。

3）「慢性喉炎」：

慢性喉炎儿童可能表现为慢性咳嗽或慢性清嗓，持续 3 个月以上，可能与长期声带滥用、吸烟、反复过敏和使用吸入性皮质类固醇有关，与急性喉炎不同，一般是一些非感染性因素。

4）「胃食管反流障碍」：

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）及胃食管反流病是儿童声音嘶哑的另一促发因素³，可能表现为声音嘶哑、吞咽困难、慢性咳嗽、反复呕吐、慢性清嗓、喉部肿块感、口苦和偶尔感到呼吸道阻塞（继发于喉痉挛）。

（7）「声带麻痹」

1）声带麻痹是先天性喘鸣的第二大病因，并可能占儿童喉异常的 10%⁴。

2）单侧脊髓麻痹可能表现为喘鸣、异常叫声和误吸风险。双侧脊髓麻痹患者的哭声可能正常，但明显有喘鸣和呼吸做功增加。随着新生儿变得更加活跃，呼吸体征也更加明显。

3）病毒性呼吸道疾病可能引发失代偿。

（8）声带活动障碍

1）声带运动异常可能是先天和后天两种原因造成的，单侧声带运动障碍的发生率是双侧的 4~5 倍。

2）最常见的原因是特发性、创伤性和肿瘤性。

（9）其他罕见原因

1）Mitchell 和 Pereira⁵讨论了引起鼻后滴漏和声音嘶哑的过敏症。通常见于 4 岁以上儿童，可能需要进行过敏检测。

2）罕见的全身性原因包括甲状腺功能减退症、肢端肥大症、类风湿性关节炎、结节病或淀粉样变性。

3）Williams 综合征、DeLange 综合征或 Farber 病等遗传综合征都可能导致声音嘶哑。在年龄较大的儿童中，某些退行性神经疾病在早期表现为发声障碍。

4）使用抗组胺药或吸入性类固醇会导致声音嘶哑。在使用类固醇吸入剂后，通常建议使用隔离物、漱口和冲洗咽喉来帮助改善症状。

（10）已识别的风险因素

1）Carding 等人⁶提出，有年长的兄弟姐妹、男性、集体生活时间长以及环境因素（如幼儿园或学校的高背景噪音）等因素都可能导致患者声带滥用并最终发展为声带小结。

2）Hirano 等人⁷指出声带的解剖结构变化是渐进性的，直到青春期后才发育成熟。Casper 等人⁸评论说，声带发育未成熟时，声韧带缺乏三层保护结构，过度使用声带容易引起组织反应。

3）功能性发音障碍有时被称为心因性或行为性发音障碍，患者没有任何明显的器质性病变，有些患者表现为有意识或下意识的继发性获益。诊断可能具有挑战性，通常在详细评估排除其他常见病因后才做出诊断。

儿童声音嘶哑的发病机制是由于高张性发声障碍、发声时声门闭合不全或声带体积增大（可能是由于肿瘤）（图 11 a、b）而导致声带肌肉张力相关的异常振荡。

儿童声音嘶哑的患病率为 4%~23%⁶⁹。

1、解剖

（1）喉是一个具有保护、呼吸、吞咽和发声功能的复杂结构，具有软骨骨架、内外肌肉以及内衬粘膜。声带主要负责发声。从肺到鼻咽的任何结构改变都可能导致发声障碍或声音嘶哑。

（2）声音由肺部气流产生，气流引起声带振动，从而产生声波。喉的各种软骨和肌肉在声带中保持特定的位置、形状和张力，从而改变音质。声音的产生可以分为三步：

1）产生气流（肺）

2）声带振动产生声音（声带）

3）形成声音产生各种共鸣（口咽部、鼻咽部、舌头、腭部、脸颊和嘴唇）。

（3）儿童喉的某些特征与成人不同，其中包括：

1）喉位于颈部较高的位置，靠近软腭和其他发音结构，因此声道较短。

2）软骨和声带的大小和形状随着儿童的发育而改变。声带各层的解剖结构变化也会影响喉的特征。

3）声带发育未成熟时，声韧带缺乏三层保护结构，在频繁使用声带时，容易引起组织反应。