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肠套叠（儿童）
文献评审 2024-01-29
·
最新修订 2024-02-22
王华曦
审核专家
胃肠外科 暨南大学附属第一医院
黄静娴
审核专家
儿科 广州市第一人民医院南沙医院
基础知识
定义
肠套叠是指一段肠内翻或缩进另一段肠的腔内，而相关的肠系膜在内翻节段内被牵拉压迫，导致淤血和水肿，从而导致一系列的临床症状。肠套叠是婴幼儿急腹症的常见病因。
病因和危险因素
病因
1、
特发性肠套叠
(1)
大多数儿童肠套叠的病因不明
1
，约 75%～90% 的肠套叠为特发性肠套叠，而病毒感染是目前公认的最主要原因，并常有淋巴样增生的报道
2-5
。
(2)
其他与回盲部局部解剖特点、年龄、体重、喂养方式、腹泻、上呼吸道感染等因素有一定关系
6
。
2、
继发性肠套叠
可能与病理诱发点（pathologic lead points，PLP）有关，PLP：病变或变异的肠管随着肠道的蠕动牵拉而嵌入远端肠管，形成肠套叠，这段病变或变异的肠管称 PLP
7
。PLP 的诊断需经结肠镜、腹腔镜或剖腹探查手术等找到明确的病因，并具有病理组织学证据。
(1)
继发性肠套叠以梅克尔憩室为最多，其次有肠息肉、血管瘤、淋巴管瘤、肠囊肿、阑尾内翻、腹部手术等。
6
由于重力作用，病变肠管蠕动时，将肿物连同其附着的肠壁作为肠套叠的起始点推向远端肠腔内，从而形成肠套叠，且套叠可以反复发生。
(2)
较少见的肠套叠病因包括：肠壁粘连、寄生虫感染、壁内血肿、脑室腹腔分流术
8
。
危险因素
可能增加肠套叠风险的情况包括
1,9
：
1、
存在病理性因素
过敏性脑病紫癫、囊性纤维化、皮茨-耶格尔综合征、家族性息肉病和肾病综合征等均为肠套叠的易感因素
2-3,10
。
2、
腹部手术史
通过对 127 例婴幼儿肠套叠术后的研究分析，发现大多数以小肠型肠套叠为主（85.6 %），75.5 % 于术后 7 天内出现
11
。
3、
接种轮状病毒疫苗
(1)
一种早期轮状病毒疫苗（RRV-TV：Rotashield），因为接种该疫苗的婴儿肠套叠的发生率是一般人群的 22 倍，现已退出市场。
(2)
有研究表明，单价轮状病毒疫苗接种后第 1 周肠套叠风险为 1/34，000
12
。也有研究表明单价轮状病毒疫苗（Rotavac）可能不会增加婴儿肠套叠的风险
13
。
(3)
单价（RV1，Rotarix）和五价（RV5，Rotateq）轮状病毒疫苗禁用于有肠套叠病史的儿童
14
。
4、
细菌和寄生虫感染可能有引发肠套叠的风险
3
。
5、
使用抗生素可能与儿童肠套叠风险增加相关。
发病机制
1、
肠壁损伤（病因多变）形成牵引病灶区域
(1)
正常蠕动过程中，损伤病灶会将病灶牵引进邻近的远端肠管内。
(2)
病灶作为牵引点，随着持续蠕动收缩将近端肠管（肠套叠套入部）进一步牵引进远端肠管（肠套叠鞘部）。
(3)
近端肠管套入远端肠管，引起肠壁水肿。
(4)
水肿压迫肠道供血的血管。
(5)
血管损伤导致局部缺血。
(6)
缺血可导致受累肠段坏死和穿孔
15
。
2、
儿童肠套叠
在大多数儿童中未发现促发病灶，但可能的发病机制包括：
(1)
感染、过敏或其他疾病引起的 Peyer 集合淋巴结肥大或肠系膜淋巴结病可能产生先导点。
(2)
发育中肠管的解剖学特征，例如盲肠壁中结肠带（纵向肌纤维）发育不全可能使盲肠壁硬度降低，更易发生回盲瓣内套
15
。
(3)
大多数儿童肠套叠累及回肠和结肠（回结肠型），但已有病例报告小肠-小肠套叠
1,9
。
(4)
2 岁以下的儿童可能更易发生结肠型肠套叠，据报告此类肠套叠由大量和/或发炎的淋巴组织引起
1
。
流行病学
1、
肠套叠是仅次于阑尾炎的第二大最常见儿童急腹症
2-3
，也是幼儿中最常见的小肠梗阻原因
4
。通常发生在 3 个月～3 岁儿童，尤其是 5～9 个月婴幼儿
16
。
2、
发病率为（2.4～24）/万，男童发病率是女童的 2～8 倍
17
。国外报告的稳定死亡率为 2.1 /1000 万，但部分欠发达地区可能会更高
18
。
3、
小儿肠套叠 90% 以上为特发性（原发性），继发性仅占 2%~8%
19
。
解剖病理学
1、
肠套叠是肠管的一段进入邻近的另一段肠腔中，一般肠套叠是顺行的，即与肠蠕动波方向一致，近端肠管套入远端肠管内。在极少数病例，肠套叠可以是逆行的，即远端肠管套进近端肠管内
19
。
2、
肠套叠的外管部分名为肠套叠鞘部；肠的近端套入其中，进入里面的部分名为套入部；肠管从外面卷入处，名为套叠颈部；而肠套叠的进入部最远点称为肠套叠头部。
3、
简单肠套叠在一个断面上有 3 层绝大多数肠套叠病例是单套（
图 1
）。少数病例整个简单肠套叠再套入远端肠管内，这种情况称为复套，断面上有 5 层。如未及时治疗，病儿数天后将死于肠梗阻或败血症。极个别病儿可发生套入部坏疽及肠脱落，这种严重并发症现已罕见
19
。
图 1
肠套叠解剖示意图
分类
按受累肠管部位分类
19
1、
回盲型：回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着进入结肠内。
2、
回结型：回肠从距回盲瓣几厘米到数十厘米处起，套入回肠最末一段，穿过回盲瓣进入结肠。盲肠和阑尾一般并不套入。上述两种回肠结肠型肠套叠占总数的 70%~80%。
3、
回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后再整个套入结肠内。
4、
小肠型：即小肠套入小肠。
5、
结肠型：结肠套入结肠。
6、
多发性肠套叠：如回结套加小肠套，或小肠有两个以上套叠。
按内套方向分类
1、
顺行性肠套叠：肠管内套方向与蠕动方向相同，是最常见的肠套叠类型
1
。
2、
逆行性肠套叠：肠管内套方向与蠕动方向相反，罕见
1
。
按病因分类
分为特发性肠套叠（idiopathic intussusception，II）和继发性肠套叠（secondary intussusception，SI）
20
。有明确 PLP 的肠套叠称为继发性肠套叠，无明确 PLP 的肠套叠称为特发性或原发性肠套叠。
诊断
诊断要点：1、临床表现：①症状：典型三联征包括腹痛、呕吐和血便。腹痛→为最早症状，表现为间歇性、剧烈、进行性加重的阵发性腹痛；呕吐→多在早期发生；血便（果酱样便）→（图 2）多见于起病后 8～12 小时。②体格检查：早期可在右上腹或中上腹部触及腊肠形肿块，质地稍硬且有韧性。2、辅助检查：①超声（图 3）：诊断的首选方法。典型表现为“靶/甜甜圈”征（横切面）和“假肾”征。②腹部 X 线（图 4）：早
诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等
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参考文献
文献评审日期：2024-01-29
1. Loukas M, Pellerin M, Kimball Z, et al. Intussusception: an anatomical perspective with review of the literature. Clin Anat. 2011 Jul;24(5):552-61
2. Applegate KE. Intussusception in children: evidence-based diagnosis and treatment. Pediatr Radiol. 2009 Apr;39 Suppl 2:S140-3 EBSCOhost Full Text
3. Waseem M, Rosenberg HK. Intussusception. Pediatr Emerg Care. 2008 Nov;24(11):793-800. doi: 10.1097/PEC.0b013e31818c2a3e. PMID: 19018227.
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