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慢性瘙痒

chronic pruritus

文献评审 2024-10-25·最新修订 2024-11-25
  • 齐淑贞审核专家
    皮肤科 中国医学科学院皮肤病医院
  • 王露审核专家
    皮肤科 四川省妇幼保健院

基础知识

定义

瘙痒（pruritus）或痒（itching）是一种激发欲望去搔抓的感觉。
通常将持续超过 6 周的瘙痒定义为慢性瘙痒（chronic pruritus）。慢性瘙痒常表现为痒觉敏化（hyperknesis）、痒觉异化（alloknesis）、瘙痒-搔抓循环及继发性皮肤损害。
痒觉敏化：轻微致痒刺激引起剧烈瘙痒的现象1。
痒觉异化：非痒觉刺激（如机械性碰触）诱导出瘙痒的现象1。
瘙痒-搔抓循环：瘙痒导致抓、擦、刮、压或揉捏等搔抓类动作，可短暂减轻痒感，但长期搔抓将加重瘙痒，导致反复瘙痒与搔抓，即为瘙痒-搔抓循环2。

病因与分类

病因

许多系统性疾病可发生瘙痒。常见的疾病有以下：
原发或继发代谢性或内分泌疾病，如慢性肾衰、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进或减退等；
血液系统疾病，如红细胞增多症、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、缺铁性贫血等；
消化系统疾病，如原发性胆汁性肝硬化等；
系统性感染，如 HIV 感染或寄生虫感染，特别是蠕虫病等；
神经系统性疾病，包括多发性硬化症、颅内肿瘤、感觉异常性背痛、臂桡侧瘙痒、带状疱疹后瘙痒等；
精神障碍性或身心疾病，如抑郁、幻觉、强迫症、情感性精神障碍、精神分裂症等；
药物可引起瘙痒3-5。可能诱发瘙痒的药物包括抗高血压药、抗心律失常药、抗生素、抗抑郁药、降糖药、抗惊厥药、非甾体抗炎药、利尿剂、免疫抑制剂、降脂药、精神类药物、镇静剂、降尿酸药、抗肿瘤靶向药物等。
8％~15％的瘙痒患者原因不能明确，属于原因不明的瘙痒。

分类

基于引起慢性瘙痒的原因，国际瘙痒研究论坛（international forum for the study of itch，IFSI）将瘙痒分为以下几大类（参见表 1）：
皮肤源性瘙痒：由皮肤病特别是炎症性皮肤病引起；
系统性瘙痒：由系统疾病如肝肾疾病、感染或肿瘤等引起；
神经病理性瘙痒：由中枢或外周神经病变引起；
躯体障碍性瘙痒：由心理、精神或身心疾病引起；
混合性瘙痒：即存在上述 2 种或 2 种以上类型；
原因不明性瘙痒（chronic pruritus of unknown origin，CPUO）：暂时找不到引起慢性瘙痒的原因6。
表 1 慢性瘙痒的分类及原因
分类常见原因或疾病
皮肤疾病源性特应性皮炎、银屑病、慢性荨麻疹、大疱性类天疱疮、疥疮、皮肤淀粉样变等
系统性疾病源性①器官终末期疾病：慢性肾病、慢性肝病伴或不伴胆汁淤积
②内分泌与代谢性疾病：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进或减退症、缺铁、糖尿病
③感染性疾病：人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病、寄生虫病（包括蠕虫病）、病毒性肝炎
④血液病：真性红细胞增多症、骨髓增生性疾病、白血病、淋巴瘤
⑤药物性：氯喹、吗啡、血管紧张素转化酶抑制剂、抗肿瘤靶向药、含砷类药物等
⑥实体肿瘤：肺癌、前列腺癌、肝癌、恶性肿瘤骨转移等
神经病理性①外周神经病变：感觉异常性背痛、臂桡侧瘙痒、股外侧皮神经炎、带状疱疹后神经痒
②中枢神经病变：多发性硬化症、脑瘤等
躯体障碍性焦虑、抑郁、妄想症等
混合性两种或两种以上原因引起
原因不明性排除引起慢性瘙痒的其他病因后诊断
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发病机制

瘙痒的发生机制仍不十分清楚7。瘙痒的启动依赖于皮肤中的细胞与神经纤维相互作用，这一过程有众多的细胞、介质及受体参与7。瘙痒信号在中枢传递是产生痒的最终过程6，7，16。组胺依赖通路和非组胺依赖通路是目前较为明确的传递外周瘙痒信号进人中枢的途径。瘙痒信号传输途径参见图 1。
慢性瘙痒形成与神经通路敏化、调节功能失调及可塑性改变等有关7。外周敏化表现为对瘙痒阈值降低和对各种刺激反应增强。神经生长因子（NGF）可促进末梢神经生长和数量增加，上调神经肽如 P 物质等表达，进入脊髓背角神经节可上调瞬时受体电位香草素受体 1（TRPVl）和瞬时受体阳离子通道 A1（TRPAl）通道表达，是发生周围敏化的重要基础。中枢敏化表现为痒觉过敏和痒觉异常，这种情况类似于疼痛的中枢敏化，具体机制还不清楚。中枢有很多调节瘙痒的系统，如存在于脊髓背角突触后细胞膜上的两种受体阿片 μ 受体和阿片 κ 受体，前者激活后促进瘙痒形成，而后者激活则抑制瘙痒，两者相互作用共同调节瘙痒的发生。各种外界因素对神经元基因及结构产生影响，由此导致神经可塑性改变促进瘙痒的形成。瘙痒相关的分子信号机制参见图 2。
图 1 瘙痒信号从皮肤到脊髓和大脑的传递8
图片预览
5-HT：5-羟色胺；Ach：乙酰胆碱；AEA：花生四烯乙醇胺；CGRP：降钙素基因相关肽；CTSS：组织蛋白酶 S；ENK：脑啡肽；ET-1：内啡肽-1；GRP：胃泌素释放肽；GRPR：胃泌素释放肽受体；IL4：白介素 4；IL13：白介素 13；IL31：白介素 31；LCN2：脂质运载蛋白-2；LT：白三烯；NGF：神经生长因子；ROS：活性氧；SP：P 物质；Th2：2 型辅助性 T 细胞；TNFa：肿瘤坏死因子-α；TSLP：胸腺基质淋巴细胞生成素
图 2 瘙痒相关介质和受体（左）和下游 JAK/STAT 信号通路（右上和右下）8
图片预览
NGF：神经生长因子；5-HT：5-羟色胺；5-HTR：5-羟色胺受体；Ach：乙酰胆碱；AEA：花生四烯乙醇胺；CB1/2：大麻素受体 1 型/2 型；ENK：脑啡肽；ET-1：内啡肽-1；ETA：内皮素 A 受体；H1/4R：组胺受体-1/4；IL13：白介素 13；IL22：白介素 22；IL22R：白介素 22 受体；IL31：白介素 31；IL31R：白介素 31 受体；IL4：白介素 4；IL4R：白介素 4 受体；IL7R：白介素 7 受体；JAK：Janus 激酶；KOR：κ-阿片受体；LT：白三烯；LTR：白三烯受体；M3：毒蕈碱型乙酰胆碱受体 3；MOR：μ-阿片受体；Nav1.7/1.8：电压门控钠离子通道；NK1R：神经激肽 1 受体；OSMRb：抑瘤素 M 受体 β；P：磷酸酯；PAR2/4：2 型和 4 型蛋白酶激活受体；SP：P 物质；STAT：信号转导及转录激活因子；TNFa：肿瘤坏死因子-α；TNFR：肿瘤坏死因子受体；TrkA：原肌球蛋白受体激酶 A；TRPA1：瞬时受体阳离子通道 A1；TRPV1：瞬时受体电位香草素受体 1；TSLP：胸腺基质淋巴细胞生成素；TSLPR：胸腺基质淋巴细胞生成素受体；Tyk：酪氨酸激酶；Th2：2 型辅助性 T 细胞

流行病学

发病率

据调查，约 20%~27% 的人一生中至少经历一次慢性瘙痒，老年人群发生慢性瘙痒的概率更高9-13。北京地区 2020 年 10 月至 2021 年 1 月一项慢性瘙痒的横断面调查显示，35 岁以上普通人群慢性瘙痒的患病率为 19.48%，65 岁以上老年人则为 25.06%14。德国一项普通人群的横断面调查显示，女性慢性瘙痒的终生患病率是 23.8%，男性为 19.8%15。
不同疾病慢性瘙痒的发生率不同。特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）患者发生慢性瘙痒的概率几乎为 100%16，原发性胆汁性肝硬化和慢性肾功能不全患者分别为 80%~100% 和 25%~70%17，霍奇金淋巴瘤与人类免疫缺陷病毒感染者分别为 30% 与 13%10,18，而 2 型糖尿病患者为 18.4%~50%，精神性疾病患者为 32%19。

疾病负担

慢性瘙痒严重影响患者的生活质量，导致睡眠障碍，影响社交与工作，引起焦虑和/或抑郁甚至自杀倾向等负面心理问题20，也给社会带来沉重的经济负担。研究显示，门诊就诊患者中有瘙痒人群比无瘙痒人群的医疗费用高 1.6 倍21。

诊断

诊断要点：1、临床表现： ①皮肤疾病源性瘙痒：多见于特应性皮炎、银屑病等炎症性皮肤病，常伴有特征性原发皮损，瘙痒部位与皮损一致，活动期较严重。 ②系统疾病源性瘙痒：缺乏原发皮损，以继发性损害为主；瘙痒可能早于系统性疾病症状出现，治疗原发病可缓解但不完全。 ③神经病理性瘙痒：多表现为一过性或持续性瘙痒，常伴随感觉异常。 ④躯体障碍性瘙痒：与情绪状态密切相关，无原发皮损，常见继发损害，外用药物疗效差。
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2024-10-25

1. IkomaA,SteinhoffM,StänderS,et al.The neurobiology of itch[J].Nat Rev Neurosci,2006,7（7）:535-547.doi:10.1038/nrn1950.
2. MackMR,KimBS.The itch-scratch cycle: a neuroimmune perspective[J].Trends Immunol,2018,39（12）:980-991.doi:10.1016/j.it.2018.10.001.
3. Bolognila JL，Jorizzo JL，Rapini RP．皮肤病学[M]．朱学骏，王宝玺，孙建方.等.译.2版．北京：北京大学医学出版社。2011 ：123—139．
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姚亚男、张淼

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