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臀深综合征

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-05-25
  • 童勇骏审核专家
    骨科 浙江大学医学院附属浙江医院

基础知识

概述

1、定义：臀深综合征本质上是指坐骨神经或阴部神经被深臀间隙内任何解剖结构所压迫，包括梨状肌综合征、孖肌-闭孔内肌综合征、坐骨-股骨撞击综合征、近端腘绳肌综合征。
2、命名
（1）大约90年以前，研究报告坐骨神经痛可能是由梨状肌炎症引起的骶髂关节炎及随后刺激坐骨神经所致1-2。一项尸体研究得出了梨状肌痉挛可刺激坐骨神经的假设3。
（2）1947年，Robinson引入术语“梨状肌综合征”来描述继发于梨状肌异常的非椎间盘源性的坐骨神经痛4。梨状肌综合征也被称为“信用卡皮夹坐骨神经痛”、“假性坐骨神经痛”、或“骨盆出口综合征”5-7。然而，将其作为一个独立的临床病理仍存在争议，因为在许多非椎间盘源性臀部疼痛的患者中没有明确的坐骨神经受损证据，因此在漏诊或过度诊断之间存在分歧8-10。
（3）1999年，McCrory跟Bell基于髋后部疼痛可由臀深部多种结构卡压坐骨神经或其他神经导致，建议使用“臀深综合征”来代替梨状肌综合征。
（4）最近，孖肌-闭孔内肌综合征、坐骨-股骨撞击综合征、近端腘绳肌综合征被公认可导致坐骨神经痛，已被纳入臀深综合征的概念中11-13。正如McCrory跟Bell所描述的那样，梨状肌综合征只是臀深综合征的一部分，许多与梨状肌无关的骨盆问题也可引起类似的症状14-15。然而，目前临床上使用这一专业术语人存在混淆，很多作者将臀深综合征视为梨状肌综合征同义词6,16。

流行病学

1、在之前的一些综述中，梨状肌综合征的患病率为5%-8%17-18。然而，根据定义的不同、研究设计的不同、纳入的队列不同，报告的患病率也不同。
（1）在一项纳入93位有慢性腰背痛的患者的研究中，有16位（17.2%）患者被前瞻性诊断为梨状肌综合征19；
（2）在一项对143位有坐骨神经痛但没有腰部病变证据的患者的研究中，有24位（17.0%）患者被归为梨状肌综合征；
（3）在另一项对783位患者进行髋部MRI检查的研究中，有74位（9.5%）患者为梨状肌综合征20-21。
2、目前，关于臀深综合征其他亚型孖肌-闭孔内肌综合征、坐骨-股骨撞击综合征、近端腘绳肌综合征的流行病学数据很少。
（1）Filler等重新评估了239位坐骨神经痛但未使用MRI诊断的患者，最终诊断为梨状肌综合征的患者占67.8%，近端腘绳肌综合征的患者占4.7%，阴部神经卡压的患者占3.0%，坐骨神经肿瘤的患者占1.7%，骶髂关节炎伴骨折的患者占1.2%22。
（2）一项研究中，35例臀深综合征患者行内镜减压时仅发现3例患者有闭孔内肌受累，2例有腘绳肌肌腱止点病变23。
（3）在最近一项包括481例接受手术治疗的臀深综合征患者的系统综述中，124例（26%）诊断为梨状肌综合征，67例（14%）诊断为非梨状肌所致的坐骨神经卡压，27例（6%）诊断为子宫内膜异位症，8例（2%）诊断为臀下静脉压迫13。
3、梨状肌综合征可能比臀深综合征的其他亚型更为普遍，坐骨-股骨撞击综合征，特别是近端腘绳肌综合征，是不常见的。
（1）在一项来自单个机构的研究中，在超过1000例髋关节手术患者中有30例疑似坐骨股骨撞击综合征，最终被证实的有17例24。
（2）近端腘绳肌综合征主要发生在进行竞技体育运动的患者中，通常在病例报告和系列病例中被报道。在一项涉及162例患者的回顾性研究中，在45例（28%）有近端腘绳肌撕脱病史的患者中观察到与坐骨神经相关的症状25。因此，近端腘绳肌损伤后可发生坐骨神经卡压可能被低估了。

解剖

1、深臀间隙
（1）深臀间隙的边界：后方为臀大肌；前方为髋臼后柱、髋关节囊和股骨近端；外侧为股骨粗线外侧唇和臀肌粗隆；内侧为骶结节韧带和镰状筋膜；上方为坐骨切迹下缘；下方为坐骨结节处腘绳肌起点的近端26。
（2）自上到下梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌位于该间隙11。臀上神经、臀下神经、坐骨神经、股后皮神经和阴部神经穿过深臀间隙（图 1）11。
2、梨状肌
（1）梨状肌位于臀部中央，是识别深臀间隙神经血管结构的关键参考。其头侧为臀上动脉和臀上神经，远端为臀下动脉/神经、股后皮神经、坐骨神经、闭孔内肌/上孖肌神经和股方肌/下孖肌神经12。
（2）梨状肌的止点是变化的：在止于大转子之前，梨状肌可能加入上孖肌和闭孔内肌肌腱（29.5%）或闭孔内肌和臀中肌肌腱（13.4%）27。
（3）共有13种坐骨神经与梨状肌关系的解剖变异被描述28-30。有人认为，坐骨神经与梨状肌关系的异常变异可能是臀深综合征发生的风险，但二者的相关性仍未得到证实29。
1）85.2%的人坐骨神经走行在梨状肌下方31。
2）9.8%的人坐骨神经的腓总神经穿过梨状肌，而胫神经走行于梨状肌下缘，这种最常见的变异在亚洲人群中（17.0%）比在其他种族中更普遍31。
3、坐骨神经
（1）通过梨状肌之后，坐骨神经走行于闭孔肌/孖肌复合体和股方肌的后方11，于坐骨结节与小转子之间，靠近髋关节囊后壁，在股方肌下缘进入大腿后部11。
（2）在大腿后部，坐骨神经走行于大收肌表面和由组成的腘绳肌复合体深面之间的间隙。
（3）除股二头肌短头，腘绳肌起于坐骨结节；半膜肌腱附着于坐骨结节外上关节面及股二头肌联合腱，半腱肌附着于坐骨结节内下关节面。
（4）坐骨神经位于坐骨结节外侧或半膜肌腱外侧缘约1.2cm处14,32。因此，腘绳肌复合体的近端靠近坐骨神经。
图 1 深臀间隙解剖示意图
图片预览
Rectus femoris，股直肌；Tensor fasciae latae，阔筋膜张肌；Iliopsoas，髂腰肌；Nerve to biceps femoris，股二头肌神经；Sciatic nerve，坐骨神经；Vastus Lateralis，股外侧肌；Ischial tuberosity，坐骨结节；Pudendal nerve，阴部神经；Posterior femoral cutaneous nerve，股后皮神经；Gluteus maximus，臀大肌；Piriformis，梨状肌；Gluteus minimus，臀小肌 BF（long head），股二头肌（长头）；F，股骨；GM，臀中肌；IG，下孖肌；IP，髂腰肌；OE，闭孔外肌；OI，闭孔内肌；QF，股方肌；SG，上孖肌；SM，半膜肌；ST，半腱肌；STL，骶结节韧带；TFL，阔筋膜张肌。

病理生理

1、臀深综合征
（1）坐骨神经的运动学行为在臀深综合征的病理生理中发挥作用。
1）坐骨神经的张力受髋关节和膝关节位置的影响23，坐骨神经滑动受损可破坏其正常偏移，诱发臀深综合征。
2）在改良的膝关节伸展的直腿抬高过程中，坐骨神经被偏移拉伸28.0mm15，但髋关节的屈曲、外展和外旋可限制其偏移16。当髋关节屈曲90°，膝关节完全伸展时，坐骨神经应变平均增加26%，这可能导致神经功能障碍33。
（2）当坐骨神经穿过骶孔并走行于骶髂关节下方时，广泛的局部病变可引起非椎间盘源性坐骨神经痛和臀深综合征，包括骨盆软组织和骨肿瘤、血肿、骶前脓肿、动脉瘤、感染性和非感染性骶髂关节炎、妇科疾病如子宫内膜异位症和输卵管卵巢脓肿34。
2、梨状肌综合征
（1）Foster35将梨状肌综合征分为原发性（由梨状肌本身的问题引起）和继发性（由骶髂关节或相邻的肿块刺激引起）的。
1）在关于继发性梨状肌综合征患者的两项研究中，7/24（29.2%）至50/62（80.6%）患者的深臀区有良性或恶性占位性病变20,23。
2）引起原发性梨状肌综合征的内在病理包括坐骨神经和梨状肌关系的异常变异、梨状肌肥大、肿瘤或炎症及感染性病变、肌筋膜疼痛综合征6。
（2）臀区过度使用或重复性创伤后可出现梨状肌综合征，许多外伤后坐骨神经卡压的患者从梨状肌到坐骨神经上有缩窄的纤维或纤维血管带4,12,36。
3、孖肌-闭孔内肌综合征
（1）梨状肌撞击坐骨神经可引起坐骨神经痛样症状，尤其是在髋关节内旋时。坐骨神经通过结缔组织附着在孖肌-闭孔内肌复合体上，可导致坐骨神经发生卡压37-38。
（2）肌肉痉挛或肌筋膜疼痛综合征、急性应变、血肿、脓肿/化脓性肌炎、肌腱炎和闭孔内肌滑囊炎可引起髋后部疼痛38-43。
4、坐骨-股骨撞击综合征
（1）坐骨-股撞击综合征与坐骨神经靠近股方肌有关。其在全髋关节置换术后大腿内侧和腹股沟持续疼痛的患者中首次被观察到，并被认为是小转子撞击所致44。在导致坐骨股骨距离狭窄的情况中，小转子可能压迫中间的股方肌。这种撞击可导致股方肌或腘绳肌肌腱水肿或撕裂。
（2）Hujazi等人45通过CT发现，女性的平均坐骨股骨距离小于男性（18.6mm（SD8）与23.0mm（SD7），p<0.001）。Won等人46证实了这种性别间的差异，发现女性的平均坐骨股骨距离为24.3mm（SD8.9），而男性为33.2mm（9.2）（p<0.001）。
（3）坐骨-股撞击综合征的基础病变包括髋关节外展肌功能不全、股骨/髋臼倾角和股骨颈干角大、髋关节发育不良、股骨转子间外翻截骨术、炎性肌炎、股方肌内病变、坐骨结节撕脱性骨折和外生骨疣47-54。
5、近端腘绳肌综合征
（1）腘绳肌肌腱近端病变可引起坐骨神经的刺激或卡压，因为在坐骨结节水平，坐骨神经和腘绳肌关系密切。
1）许多病例与腘绳肌肌腱受重复应力作用相关，并在涉及跑步、踢腿或跳跃的体育活动中有报道55。
2）据报道，尽管2/3腘绳肌损伤后的患者MRI上未见坐骨神经高信号，但与未损伤者相比，腘绳肌损伤患者坐骨神经的传导性明显受损56。
（2）易致近端腘绳肌综合征的情况包括应变（部分撕裂）、撕脱（完全撕裂）或腘绳肌肌腱病及撕脱性骨折或坐骨结节骨突炎57-58。
（3）在一些腘绳肌损伤患者中，手术过程中发现有压迫坐骨神经的紧密纤维化带59。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状：臀深综合征以臀部、髋后或大腿疼痛/感觉迟钝为主，久坐或髋屈曲活动加重；足下垂等局灶性神经体征非典型表现。坐骨-股撞击综合征在髋伸展终末（长步试验）时疼痛加剧；近端腘绳肌综合征于足跟撞击时出现坐骨痛。②体征：仰卧位患肢外旋提示梨状肌挛缩；坐骨结节外侧压痛提示坐骨撞击或腘绳肌病变，坐骨切迹处压痛提示梨状肌综合征；可触及腊肠样肿块或臀肌萎缩。③检查：坐位梨状肌牵拉试验（屈
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
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  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Yeoman W. The relation of arthritis of the sacro-iliac joint to sciatica, with an analysis of 100 cases. Lancet. 1928;2(5492):1119–1122.
2. Freiburg AH, Vinke TA. Sciatica and the sacroiliac joint. J Bone Joint Surg Am. 1934;16-A:126–136.
3. Beaton LE, Anson BJ. The sciatic nerve and the piriformis muscle. Their interrelation and possible cause of coccygodynia. J Bone Joint Surg Am. 1938;20- A:686–688.
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