胰瘘

胰瘘是指各种原因引起的富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织之间的异常交通所引起的一系列临床综合征，异常交通主要是指胰管损伤后，胰液外漏至腹腔、相邻脏器或体外^1-2。胰瘘主要分为内瘘和外瘘。内外瘘的区别主要在于胰瘘流出位置，向体内流出者称为内瘘，向体外流出者称为外瘘。胰瘘常与胰腺外科手术有关，术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）广义上是指富含胰酶的液体在胰管上皮和其他上皮组织之间的异常交通。

引起胰瘘的原因较多，主要包括胰腺外伤、胰腺及胰周外科手术、急慢性胰腺炎等。

1、胰腺外伤时，胰瘘发生率约5%～30%³。胰腺外伤导致胰瘘机制主要有如下几种：

（1）外伤直接导致胰管断裂；

（2）胰腺外伤导致胰管及壶腹部水肿，引起胰液引流不畅，更易形成胰瘘；

（3）清创不彻底及破裂胰管处理不及时可造成胰管破裂导致胰瘘形成。

2、胰腺外科手术常见的有胰十二指肠切除术、胰腺局部剜除术和远端胰腺切除术，前者胰瘘发生率为20%～25%，而后者发生率超过30%^3-4。非胰腺手术损伤胰腺也可导致胰瘘，最常见的是脾切除术、胃大部分切除术及胃癌根治术。术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）POPF发生的危险因素主要有：

（1）年龄＞65岁；

（2）胰管口径小；

（3）胰腺质地较软；

（4）术中失血过多；

（5）术前黄疸；

（6）手术时间过长^5-8。

3、急性坏死性胰腺炎由于胰腺自我消化坏死，侵蚀至胰管时可引起胰液外渗，导致胰瘘，急性坏死性胰腺炎时胰瘘发生率约20%^5,9-10。

1、胰瘘分型建议根据胰瘘部位、开口方式及既往胰腺切除术式分型。外科术后分级建议采用ISGPS制定的2016版更新术后胰瘘POPF分级。

2、Mutignani等¹¹根据胰瘘部位、开口方式及既往胰腺切除术式等提出一种基于内镜的分型标准，将胰瘘分为3类：

（1）I型胰瘘发生在胰腺实质损伤和小分支胰管或胰管远端渗漏后；

（2）II型胰瘘主要发生在主胰管（ main pancreatic duct，MPD）MPD；

（3）III型胰瘘主要发生在胰腺手术后，多为胰管完全断裂。

结合临床经验及国内胰瘘诊治现状，我们对该分类方法进行了改进和完善（表 1）。

3、根据胰瘘临床严重程度，ISGPS将POPF分为3级。

（1）生化瘘：不产生任何临床不良后果；

（2）B级：影响术后康复进程，需要临床治疗或介入干预，如合并感染、需要经皮或内镜下引流、需要输血或介入栓塞的出血等；

（3）C级：合并单/多器官功能衰竭，严重危及生命，多需要外科手术。

其中，定义的A级胰瘘，是胰瘘前状态，2016版更新不再将原2005版A级生化瘘诊断为胰瘘；而B级和C级，因为影响了临床治疗及进程，被称为临床相关胰瘘。POPF死亡率1%，而C级胰瘘死亡率高达25%¹²。2016年修订版胰瘘分级如下（表 2）。

4、另外，还有其他的分级标准。根据胰液的漏出量将胰外瘘分为高流量瘘（＞200ml/d）以及低流量瘘（＜200ml/d）¹³。国内也有分为大型瘘（＞1000ml/d），中型瘘（100～1000ml/d）及小型瘘三型的分级方法（＜100ml/d）¹⁴。