下载
App
icon
专属顾问
icon
返回
顶部
logo
首页诊疗方案临床指南药品
搜索
下载 App
首页搜索结果
诊疗方案详情

横纹肌溶解症

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-09-23
  • 吴传龙审核专家
    骨科 上海交通大学医学院附属瑞金医院

基础知识

定义

横纹肌溶解（rhabdomyolysis）字面意思是横纹肌的溶解。它是由肌肉组织的分解和坏死以及细胞内物质释放到血流中引起的。它通常由骨骼肌的创伤性或非创伤性损伤引起1。

病因

横纹肌溶解症有多种原因，可分为获得性和遗传性（见表 1）。后天原因可能是由于创伤和劳累、缺氧损伤、感染、高温以及药物和毒素。遗传原因包括酶缺乏症（参与碳水化合物或脂质代谢酶）和肌病。横纹肌溶解症的病因也可能因年龄而异。在成年人中，最常见的原因是创伤和药物，而在儿童年龄组，感染占病例的1/32。
表 1 横纹肌溶解的病因
获得性遗传性
创伤脂质代谢紊乱，糖代谢紊乱
·挤压伤·麦卡德尔氏病
·压缩伤·塔瑞氏病
·电击伤线粒体疾病戊糖磷酸途径嘌呤核苷循环肌炎
·血管或骨科手术
昏迷/长期制动
运动性非创伤性
·剧烈活动
·癫痫发作
·暴露在极端高温下
·恶性高热
·抗精神病药恶性综合征（Neuroleptic
Malignant Syndrome,NMS）
非运动性
·酒精
·药物/毒素
·感染
·电解质紊乱
全屏查看表格

创伤

1、自然灾害、交通事故和多重伤亡灾难后的创伤和挤压伤是横纹肌溶解症的常见原因。
（1）肌红蛋白性急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）的病理生理机制的经典描述和定义是基于Bywaters和Beal1941年的出版物，它影射了二战期间的伦敦轰炸3。至少有九次造成大量人员伤亡的大地震，伤员并发急性肾损伤或需要透析（见表 2）。
（2）横纹肌溶解症实际上只有在急性压迫缓解后才会发生，因为此时坏死碎片释放到血液循环中4。
2、横纹肌溶解症发生在至少10%的高压电损伤后存活的受试者中。肌溶解继发于电击破坏和肌膜上孔隙的形成，随后大量钙流入5。
3、血管压迫（使用止血带、夹板、气动压缩装置、手术期间夹闭）可导致肌肉缺血，并干扰向细胞输送氧气4。

长期制动

长期制动（如昏迷、镇静、手术）也会导致横纹肌溶解，因为重力依赖区域的压力无法缓解。危险因素包括：体重超过理想体重30%以上、固定/压迫5-6小时以上、细胞外容量减少、先前存在的氮质血症、糖尿病和高血压4。

运动性非创伤性原因

1、易患运动性横纹肌溶解症的因素有低钾血症、极端高温和湿度、镰状细胞特征、运动诱发的哮喘或运动前疲劳4,6。横纹肌溶解的发病机制似乎是由于机械性和温度性肌肉损伤以及ATP耗竭的综合作用。
2、剧烈的肌肉活动，如偶发的剧烈运动，以及癫痫发作和/或癫痫持续状态，可能导致横纹肌溶解。活动越激烈或持续时间越长，损害就越大。
3、暴露于极度高热（中暑、抗精神病药恶性综合征和恶性高热）可能导致肌肉损伤。除横纹肌溶解外，典型症状包括发热、全身肌肉收缩或僵硬。
（1）人体最高体温是指细胞在受到损伤前所能承受的最大热量幅度和持续时间，它被确定为45分钟到8小时内42度的核心体温7。
（2）抗精神病药恶性综合征是对抗精神病药物如吩噻嗪和氟哌啶醇的特异性反应。
（3）恶性高热是一种遗传性疾病，在使用麻醉剂（最常见的是琥珀胆碱和氟烷）后一小时内发生6。

非运动非创伤性原因

1、药物/毒素：药物和娱乐性药品是横纹肌溶解的重要原因（见表 3）。
（1）药物诱导的横纹肌溶解包括一大类物质，这些物质可以通过干扰ATP的产生或通过增加肌膜的通透性来影响肌肉，从而导致细胞内容物的渗漏。
（2）药物诱导性横纹肌溶解最常见的原因是使用HMG-CoA还原酶抑制剂即他汀类药物。初始治疗后2-3周可出现横纹肌溶解症6。如患者抱怨肌肉有问题或血清肌酸激酶（Creatine kinase,CK）升高到正常水平的三倍以上，则必须立即停用这些药物。
（3）同时服用达那唑、烟酸、环孢素、伊曲康唑或红霉素会加重药物引起肌肉疾病的风险。HMG-CoA还原酶抑制剂与吉非罗齐联合使用也具有较高的肌毒性风险。
2、感染
许多细菌、病毒、真菌和原虫感染可导致横纹肌溶解。感染诱导横纹肌溶解的拟议机制包括组织缺氧、细菌直接侵入肌肉、低氧化和糖酵解酶活性、溶酶体酶激活以及涉及内毒素的机制6。
3、电解质紊乱
（1）低钾血症、低钙血症、低磷血症、低钠血症，尤其是高钠血症和高渗状态都与横纹肌溶解有关。
（2）任何导致电解质大量流失的情况，如利尿剂滥用、使用泻药或妊娠剧吐，都可能与横纹肌溶解有关4,6,8。

遗传因素

1、遗传性疾病包括酶缺乏（碳水化合物或脂质代谢）和肌病，最终的共同途径是ATP传递不足4,8。
2、遗传疾病引起横纹肌溶解通常出现在儿童期，患者反复出现横纹肌溶解，通常由轻度运动或饥饿引起。
表 2 过去30年中的大地震9
地点和年代死亡人数挤压伤总人数透析人数
亚美尼亚斯皮塔克198825,000600225-385
伊朗北部，1990>40,000?156
日本神户，19955,000372123
土耳其马尔马拉地区，1999>17,000639477
印度古吉拉特邦，200120,0233533
阿尔及利亚布默德斯，20032,26620?15?
伊朗巴姆，200326,00012496
巴基斯坦克什米尔，2005>80,00011865
合计>217000>1900>1200
全屏查看表格
表 3 最常见于报道的引起横纹肌溶解的药物
药物违禁药品
·降脂药（他汀类、贝特类）·可卡因
·精神病药物（氟哌啶醇等抗精神病药物，SSRIs、
锂、丙戊酸）		·安飞他明/甲基苯丙胺
·抗菌剂（蛋白酶抑制剂、TMP-SMX、喹诺酮类、
两性霉素B）		·迷幻剂
·麻醉剂/麻痹药（琥珀胆碱、异丙酚）·海洛因
·抗组胺药·LSD
·其他（舒尼替尼、厄洛替尼、麻醉剂、加压素、
秋水仙碱、糖皮质激素、氨基己酸）
全屏查看表格

流行病学

1、横纹肌溶解症可发生于所有年龄和性别组。由于缺乏前瞻性研究和许多轻症病例的漏报，其准确发病率很难确定10。在男性、非裔美国人、年龄<10岁和>60岁以及体重指数>40kg/m2的人群中似乎更为常见2。
2、AKI可能发生于所有横纹肌溶解症患者中的7-10%10。据估计，大约10-40%的横纹肌溶解症病例导致AKI，而5-15%的AKI病例归因于横纹肌溶解。发生AKI的患者死亡率高达80%11。

病理生理学

横纹肌溶解

尽管横纹肌溶解的原因多种多样，但病理生理事件的连串发生遵循共同的途径——肌肉损伤时，存在肌膜破坏和ATP耗竭，细胞内钙增加，导致细胞溶解和细胞内成分释放到体循环中（见图 1）。
1、在生理条件下，肌膜内衬不同的泵、通道和交换器，其中最重要的是Na-K-ATP-酶泵，该泵主动将3个钠离子（Na+）运出细胞，以交换每2个钾离子（K+）转运至细胞内以维持负膜电位。这种负电位将Na+吸入细胞内，通过Na+/Ca2+交换器交换钙离子（Ca2+），从而维持较低的细胞内Ca2+浓度。严格调节的钙稳态对于适当的细胞功能至关重要——当肌肉处于静止状态时维持低水平的钙，并允许肌动蛋白-肌球蛋白结合和肌肉收缩所必需的钙增加4,12-13。
2、横纹肌溶解症病理生理学的核心是细胞膜破坏和ATP耗竭导致钙流入细胞。细胞膜的损伤，无论来自创伤、遗传或生化因素，都会直接导致钙离子流入细胞14。
（1）肌肉缺血导致无氧代谢产生的ATP耗竭以间接方式增加细胞内钙。它损害Na-K-ATP-酶通道的功能，导致细胞内Na+增加，从而激活Na+/Ca2+交换器。这导致肌浆钙的增加，引起持续的肌肉收缩、能量消耗和钙依赖性蛋白水解酶的激活15。最终结果是膜蛋白的破坏和心肌细胞的解体。
（2）大多数损伤发生在损伤部位血流恢复后（再灌注损伤）。
1）除了向先前缺血的组织输送激活的中性粒细胞外，再灌注还导致高活性氧衍生自由基的产生，能够通过脂质过氧化破坏细胞膜的脂质双层12。
2）随着心肌细胞退化，大量的细胞内物质，特别是钾、肌红蛋白和肌酸激酶泄漏到循环中。如果骨骼肌受损超过100克，循环肌红蛋白水平将超过血浆的蛋白质结合能力，并可在肾小球滤液中沉淀。因此，过量的肌红蛋白可导致肾小管堵塞、直接肾毒性和急性肾功能衰竭8,14-15。
图 1 横纹肌溶解病理生理
图片预览

急性肾损伤

1、横纹肌溶解症最可怕的并发症是发展至AKI，横纹肌溶解损害肾小球滤过率的确切机制尚不清楚，但有越来越多的证据表明以下机制（图 2）：
（1）肾血管狭窄；
（2）直接和缺血性肾小管损伤；
（3）肾小管梗阻6,8,11,15。
2、肾血管收缩是横纹肌溶解诱导的AKI的一个典型特征，是多种机制联合作用的结果。
（1）受伤肌肉中的体液隔离会导致血管内容量减少，继发肾素-血管紧张素系统（RAS）、抗利尿激素（ADH）和交感神经系统（SNS）的稳态激活，所有这些都有利于血管收缩和肾脏水盐潴留。
（2）另一种机制涉及肾微循环中肌红蛋白的清除作用，增加血管收缩剂的释放和血管舒张剂的减少6,15。
1）肌红蛋白是一种蛋白质，通常由肾小球自由过滤后代谢。当其浓度超过肾阈值时便会出现，使尿液呈红棕色。
2）在出现脱水和肾血管收缩的情况下，肾小管流量减少，水重吸收增加，肌红蛋白沉淀并与Tamm–Horsfall蛋白相互作用，导致肾小管阻塞，这是酸性尿液沉淀的过程。
3）肾小管堵塞主要发生在小管远端，而直接小管细胞毒性主要发生在近端小管8,11,15。
图 2 横纹肌溶解AKI的病理生理
图片预览

诊断

诊断要点：1、临床表现：①典型三联征：肌肉疼痛、无力、深色尿（仅见于<10%患者）。②常见局部症状：近端肌群（大腿、小腿、下背）疼痛、肿胀、僵硬或痉挛。③全身症状：发热、不适、恶心等。④严重并发症：室间隔综合征、AKI相关电解质紊乱等。2、辅助检查：①实验室检查：a）肌酸激酶（CK）升高是核心诊断指标，通常>1000 U/L（正常<100U/L），分度标准：轻度（1000-500
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Cervellin G , Comelli I , Benatti M , Sanchis-Gomar F , Bassi A , Lippi G . Non-traumatic rhabdomyolysis: Background, laboratory features, and acute clinical management. Clinical Biochemistry . 2017;50(12):656–662.
2. Chavez LO , Leon M , Einay S , Varon J . Beyond muscle destruction: A Systematic Review of Rhabdomyolysis For Clinical Practice. Critical care . 2016;20:135
3. Bywaters EGL , Beall D . Crush Injuries with Impairment of Renal Function. British Medical Journal. 1941;1:427–432.
展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

卢芳

    相关指南