结肠息肉

腺瘤是结肠最常见的肿瘤性息肉，约 2/3 的结肠息肉为腺瘤。多见于男性，通常无症状，最常在结肠癌筛查时发现。大部分腺瘤（60%-75%）在内镜下<1 cm^1-2。小腺瘤一般不出血。大部分小型息肉生长极为缓慢（平均每年 0.5 mm），但也很少完全消退³。只有少数（≤5%）的腺瘤经过 7- 10 年会进展为癌症。

炎性息肉是非肿瘤性腔内黏膜隆起物，由间质、上皮和炎性细胞组成。炎性息肉包括炎性假息肉和脱垂型炎性息肉。

1、炎性假息肉是指局限性或弥散性炎症（如溃疡性结肠炎或克罗恩病）患者发生黏膜溃疡和再生后，残留的完好结肠黏膜所形成的形状不规则孤立区域。

2、脱垂型炎性息肉是由于肠蠕动引发的创伤导致黏膜被牵拉、变形、扭转。

错构瘤性息肉由该部位正常存在的组织生长成的紊乱肿块。

1、幼年性息肉

幼年性息肉是错构瘤性病变，由黏膜固有层和扩张的囊性腺体构成，而不是上皮细胞数量增多形成的，在儿童期更常见。最常发生于直肠-乙状结肠交界处，但也可发生于近端结肠。

2、幼年性息肉病综合征（juvenile polyposis syndrome，JPS）

JPS 是常染色体显性遗传病，特点是遍布胃肠道的多发性错构瘤性息肉。

3、Peutz-Jeghers 息肉

Peutz-Jeghers 息肉是腺上皮的错构瘤性病变，息肉的平滑肌细胞与黏膜肌层相接。该息肉通常为良性，但可能进行性生长，继而产生症状或恶变。

4、Cronkhite-Canada 综合征

Cronkhite-Canada 综合征是一种罕见的非家族性疾病，表现为脱发、皮肤色素沉着过度、胃肠道息肉病、甲营养不良、腹泻、体重减轻及腹痛。息肉为错构瘤性，没有肿瘤的病理表现。

无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesion，SSL）是一组异质性息肉，恶变潜能不一，包括增生性息肉（hyperplastic polyp， HP）、传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）和无蒂锯齿状息肉（sessile serrated polyp，SSP；伴或不伴细胞学异型增生）⁴。

1、增生性息肉

HP 是结肠最常见的非肿瘤性息肉。在内镜下为小结节或息肉样病变，通常位于直肠-乙状结肠交界处，直径<5 mm^5-6。

2、无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状腺瘤

SSP 等同于广基锯齿状腺瘤 （sessile serrated adenoma，SSA）更多见于近端结肠。这些息肉表面光滑，有时看似“云雾状”，常为扁平状或无蒂，可能覆盖有黏液。TSA 更多见于直肠-乙状结肠交界处，可能有蒂或无蒂。

3、锯齿状息肉病综合征

锯齿状息肉病综合征（serrated polyposis syndrome，SPS）也称增生性息肉病综合征（hyperplastic polyposis syndrome，HPS），是一种以多发、大型和/或近端锯齿状息肉为特征的罕见疾病^7-8。SPS 的息肉可能大而扁平，常沿结肠袋皱襞嵴分布。SPS 患者发生结直肠癌的风险增加^9-10。

大肠良性肿瘤按病理类型可分为五大类（表 1）：

1、新生物性息肉

（1）新生物性息肉包括上皮性肿瘤：腺瘤（管状、管状绒毛状和绒毛状腺瘤）、类癌、结缔组织型（纤维瘤、脂肪瘤、脂肪肌瘤、淋巴瘤）。

（2）腺瘤分类

根据组织学结构特点，将大肠腺瘤分为管状腺瘤（75%），绒毛状腺瘤（10%）和混合型（管状绒毛状腺瘤）（15%）3种类型，直径＞2 cm 的腺瘤中绒毛状腺瘤占 60% 、混合性腺瘤占 28% ，管状腺瘤占 12%；管状腺管中， 76％的直径<1 cm，80％有蒂，10％为广基，另外有 10％呈现过渡性形态。

2、炎性息肉

又称假性息肉或继发性息肉，包括溃疡性结肠炎、克罗恩病、良性淋巴样息肉、阿米巴病、血吸虫病、嗜酸性肉芽肿、憩室炎等。

3、错构瘤性息肉

指一种或数种组织异常混合性生长，有幼年息肉、Peutz-Jeghers 症（黑斑息肉症）、神经纤维瘤病等。

4、各种综合征

指肠道内有息肉，肠道外有各种特殊病变和表现，如 Gardner 综合征，表现为肠内息肉病、皮肤囊肿、骨瘤和纤维瘤病变等；Turcot 综合征，表现为家族性息肉病，合并中枢神经系统恶性肿瘤等。

5、未分类增生性息肉

又称为化生性息肉，是在结肠或直肠黏膜上无蒂的小结节，有的单个孤立，有的多发。颜色与周围黏膜相同，直径数毫米，多在 40 岁前后发生，常无症状，同时合并腺瘤和肠气囊肿等。

1、传统腺瘤包括管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤。腺瘤好发在直肠和乙状结肠，估计约有 2/3 发生在脾曲以下，在直肠内约占 28%～50%。初起是黏膜上隆起，逐渐长大成球形，大小不等，直径数毫米至数厘米，有的可达 10 cm，但大部分在 1 cm 以内，体积较大者可能会癌变（管状腺瘤直径小于 0.5 cm 者很少会癌变，而超过 2 cm 的癌变率高达 65%）；绒毛腺瘤癌变率可高达 55%～75%。内镜下腺瘤的肉眼观可能为有蒂、无蒂、扁平、浅表凹陷（depressed）或深凹陷（excavated）。

（1）无蒂

无蒂息肉样病变的底部和顶部直径相等。向外扩散的大型腺瘤可能呈颗粒状，是良性特征。如果黏膜是平滑而非颗粒状的，而高分辨 率内镜下可见微血管扭曲，则应怀疑癌症。

（2）有蒂

有蒂息肉的底部较窄。息肉与肠壁之间有黏膜柄。

（3）扁平型

扁平型病变定义为高度小于直径的一半。多达 27%-36%的腺瘤相对扁平^13-16。扁平型病变在结肠镜下很难发现。部分研究显示，与大小相近的息肉样病变相比，扁平型腺瘤的组织学往往相对高危^14-15,17。但目前我们对其自然病程知之甚少¹⁶。

（4）浅表凹陷型

浅表凹陷型病变的黏膜全层厚度往往小于邻近区域的黏膜。浅表凹陷型病变即使很小，也特别容易含有高级别异型增生或为恶性^17-22。最多有 1%的腺瘤为凹陷型^13-16。

2、腺瘤可为管状、绒毛状或两者兼有¹。进展期腺瘤指腺瘤≥10 mm、有绒毛成分或高级别异型增生。

（1）管状

1）管状腺瘤占结肠腺瘤的 80%以上，其特征是腺瘤上皮发出的分支呈网状。管状成分不少于 75%的腺瘤才能称为管状腺瘤。

2）管状腺瘤外观为圆形或椭圆形，表面光滑，可有分叶，组织学为多个管状腺体增生，也可有少数乳头增生，伴不同程度的异型增生。

（2）绒毛状

1）绒毛状成分>75%的腺瘤称为绒毛状腺瘤。绒毛状腺瘤占 5%- 15%。其特征是腺体较长，从息肉表面一直向下延伸至息肉中心。

2）绒毛状腺瘤一般体积较大，86％的直径＞1 cm，广基，10%-20％有蒂、表面暗红，不平或呈绒毛状凸起或小结节状，质较脆；组织学为上皮细胞乳头样生长，中心为血管与结缔组织间质，伴有上皮的明显异型增生，分支成乳头状生长。

（3）管状绒毛状混合性腺瘤

绒毛状成分占 25%-75%的腺瘤属于管状绒毛状混合性腺瘤，占结肠腺瘤的 5%- 15%，混合性腺瘤是指同时具有上述腺管和绒毛两种结构，而任何一种组织成分都<75%。单发腺瘤中 38％具有绒毛成分，多发腺瘤中至少有个具有绒毛成分的占 60%，绒毛成分的出现与腺瘤大小密切相关，＜0.5 cm 的小腺瘤中绒毛成分出现率为 0.8%，0.5-1.0 cm 时为 11.7%，> 1 cm 时为 43%。

3、所有腺瘤都有一定程度的异型增生。息肉的异型增生程度可以分为：低级别异型增生、高级别异型增生。

（1）高级别异型增生

高级别异型增生（等同于上皮内癌）是低级别异型增生向癌进展的中间阶段，是指病变局限在隐窝的上皮层，没有突破基膜侵犯固有层。由于黏膜固有层无淋巴管，所以高级别异型增生的病变不会转移。

（2）原位癌（tumor in situ，Tis）或黏膜内腺癌是指癌细胞侵入固有层，可能进入黏膜肌层，但没有穿透肌层^1,23。

4、腺瘤结肠镜下疑似癌的特征包括：

（1）扩张样，指病变和/或周围正常黏膜突起和过度伸展，如黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）；

（2）表面凹陷；

（3）外观粗糙（表面粗糙无光泽）；

（4）凹陷型区域无蒂隆起；

（5）V 型隐窝形态（表面结构不规则或消失）。推荐进行色素内镜检查或放大结肠镜检查确认这些结果^24-25。

（6）大型侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor， LST）

LST 按形态学分为颗粒型（LST-granular type，LST-G）和非颗粒型（LST-nongranular type，LST-NG）²⁶。LST-G 可细分为“均质型”和“结节混合型”，LST-NG 可细分为“扁平隆起型”和“伪凹陷型”。

1、炎性假息肉

炎性假息肉由发炎的固有层和变形的结肠上皮构成，表面可能有糜烂。

2、脱垂型炎性息肉

固有层不同程度的纤维肌性增生，黏膜肌层伸入固有层，隐窝延长、增生、结构扭曲，变为锯齿状。息肉可能伴有炎症、溃疡和反应性上皮改变。根据损伤的解剖位置和基础病因，这些息肉分别称为肛管移行带炎性泄殖腔息肉、深部囊性结肠炎、憩室病相关息肉或炎性帽状息肉。

幼年性息肉的病理表现有其特征性。息肉剖面可见到小囊状肠腺扩张，囊内充满黏蛋白，因此过去曾称为黏液潴留囊肿。显微镜下可见黏膜有大量结缔组织，并有急性或慢性炎症细胞浸润。

1、增生性息肉

（1）各肠段均有 HP 病变的报道，以远端结肠和直肠为主。病变通常<5 mm，颜色苍白且平坦，周长与黏膜相似。JNET 1 型在 NBI 下可见，Ⅱ 型隐窝在放大内镜下可见。

（2）HP 有 3 个组织学亚型，分别是微泡状、杯状细胞型和黏蛋白缺乏型，但这种分型的临床意义不明。

2、SSA/P

典型的无蒂锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/poly，SSA/P）多见于右半结肠，通常是直径大于 10 mm 的平坦或广基病变，颜色苍白，病变表面有大量黏蛋白²⁷。

（1）内镜窄带成像术（narrow band imaging，NBI）和放大内镜可观察到 JNET 1 型的 SSA/P²⁸。据 Uraoka 等报道，扩张的分支血管（曲张的微血管）是诊断 SSA/P 的有用特征²⁹。

（2）II 型隐窝形态的特征需在放大内镜下观察³⁰。伴有中央凹陷、发红和两层凸起外观的病变，应怀疑合并异型增生和/或癌症³¹。大多数伴有异型增生和/或癌症的 SSA/P 可见 II 型开口和其他隐窝形态，包括 III、IV 和 V 型混合^30,32。如果在 NBI 结合放大内镜下观察到不规则血管，可诊断为合并癌症³³。

3、TSA

传统锯齿状腺瘤是一种突起型病变，明显发红，常见于左半结肠和直肠。表面结构的典型表现为“松果”³⁴]或“分支珊瑚样”³⁵。NBI 下可见毛细血管网广泛扩展至基质³⁶。TSA 的放大内镜表现为 IIIH 型隐窝（蕨叶状）、IVH 型隐窝³⁷和锯状 IV 型（隐窝伴蕨类叶状）³⁸。