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射血分数降低型心力衰竭

heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF

文献评审 2023-08-29·最新修订 2025-03-21

刘琦审核专家
心血管内科四川大学华西医院
张冯筱审核专家
心血管内科华中科技大学同济医学院附属协和医院

01月06日更新要点

1、四联疗法：推荐作为心衰基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受，药物治疗决策路径见图 4。

2、利尿剂适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

3、ICD 适用人群：血流动力学不稳定的室性心律失常已恢复，不存在可逆性原因、预期生存期>1 年且功能状态良好的患者可植入 ICD。

基础知识

定义

心力衰竭（心衰）（heart failure，HF）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。射血分数降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）指的是左心室射血分数≤40% 的情况，心衰的分类详见「下文」。

病因

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。由于经济发展水平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因构成）不尽相同。中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占 49.6%、高血压占 50.9%，风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为 8.5%。心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）^1-2。

病理生理

心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。导致心衰进展的 2 个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin aniotension aldosterone system，RAAS）和交感神经系统过度兴奋起主要作用，切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础。

脑啡肽酶受体、可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）受体、钠 ‐ 葡萄糖协同转运蛋白（sodium‐dependent glucose transporters 2，SGLT2）受体等广泛存在于心脏、肾脏、血管内皮相关通路中，因此针对“心‐肾‐代谢”的多器官共有靶点干预能起到多重保护作用（图 1）。

分类分型分期

分类

依据左心室射血分数（left ventricularej ection fraction，LVEF），将心衰分为 HFrEF、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）。2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南注重对 LVEF 的监测和对心力衰竭的再分类，并引入“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”的概念。该指南并没有采用 JACC 科学专家小组和《心力衰竭通用定义》中“射血分数恢复的心力衰竭（heart failure with recoveredejection fraction，HFrecEF）”一词^3-4。指南指出，心力衰竭患者 LVEF 改善并不代表整个心肌恢复或左心室功能正常，在多数患者中心室结构异常仍然持续存在。因此，HFrEF 患者 LVEF 值改善，即使超过了 50%，不代表其 LVEF 恢复或转变为 HFpEF，仍需要将 HFimpEF 归类为 HFrEF 的一种亚型。此外，HFimpEF 不作为诊断性概念，仅提示临床医师对于 HFrEF 预后判断的一种方式。心衰类型的定义见表 1⁵与表 2。

表 1 心力衰竭的分类与定义

诊断标准	HFrEF	HFmrEF	HFpEF	HFimpEF
1	症状和/或体征	症状和/或体征	症状和/或体征
2	LVEF≤40%	LVEF 40%~49%	LVEF≥50%
3		利钠肽升高，并符合以下至少 1 条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常	利钠肽升高，并符合以下至少 1 条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常
备注	随机临床试验主要纳人此类患者，有效的治疗已得到证实	此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，单列此组有利于对其开展相关研究	需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起的，有效的治疗尚未明确	基线 LVEF≤40%，重复测量时 LVEF>40%，且较基线增加≥10%

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注：HFrEF 射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF 射血分数中间值的心力衰竭；HFpEF 射血分数保留的心力衰竭；^aB 型利钠肽（BNP）>35 ng/L 和/或 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）>125 ng/L；^bE/e′≥13、e′平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s；-无

表 2 各国指南关于心力衰竭分类标准

分类	中国指南⁶	欧洲指南⁷	美国指南⁸	通用定义³
HFrEF（LVEF≤40%）	射血分数降低的心力衰竭	射血分数降低的心力衰竭	射血分数降低的心力衰竭	射血分数降低的心力衰竭
HFmrEF（LVEF 41%~49%）	射血分数中间值的心力衰竭	射血分数轻度降低的心力衰竭	射血分数轻度降低的心力衰竭	射血分数轻度降低/中间值的心力衰竭
HFpEF（LVEF≥50%）	射血分数保留的心力衰竭	射血分数保留的心力衰竭	射血分数保留的心力衰竭	射血分数保留的心力衰竭
其他分类			HFimpEF：基线 LVEF≤40%，再次测量时 LVEF>40%	HFrecEF：基线 LVEF≤40%，再次测量时 LVEF 提升超过 10% 且>40%

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注：HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF，射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFimpEF，射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF，射血分数恢复的心力衰竭；LVEF，左心室射血分数

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。

分期

根据心衰的发生、发展过程，分为 4 个阶段，各阶段的定义和患者群见表 3。

表 3 不同阶段的心力衰竭

分期	命名	描述
A 期	心力衰竭风险期	患者存在心力衰竭风险，但现在或既往无心力衰竭症状和/或体征，也无结构性或功能性心脏疾病或生物标志物异常。患病人群：高血压，ASCVD，糖尿病，肥胖，使用心脏毒性药物史，心肌病或遗传性心肌病阳性家族史
B 期	前临床心力衰竭期	现在或既往无心力衰竭症状/体征，但是有下列情况中的 1 项：（1）结构性心脏病：左心室肥厚，心腔扩大，室壁运动异常，心肌组织异常和心脏瓣膜病。（2）心脏功能异常：左室或右室收缩功能降低，充盈压增高，舒张功能异常。（3）因危险因素及利钠肽升高或缺乏有力诊断下的心肌钙蛋白持续升高
C 期	临床心力衰竭期	患者已有基础的结构性心脏病，现在或既往存在心力衰竭症状/体征。患病人群：住院心衰；持续心衰
D 期	进展期	患者在休息时有严重的心衰症状和或体征，患者有进行性结构性心脏病，优化药物治疗后仍有典型心力衰竭症状和再次住院。患病人群：需要接受高级治疗，如考虑心脏移植，机械循环支持或姑息治疗。

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分级

纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为 4 级（见表 4）。

表 4 纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级

分级	症状
Ⅰ 级	活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
Ⅱ 级	活动轻度受限。体息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。
Ⅲ 级	活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
Ⅳ 级	体息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa 级；不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb 级

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流行病学

近 40 年来，尽管我国心衰的住院病死率已显著下降，但患病率仍持续上升^9-11，2012~2015 年的中国高血压调查数据显示，≥35 岁成年人中，心衰患病率为 1.3%，即约有 1370 万心衰患者，较 2000 年增加了 0.4%¹²。对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。中国心衰注册登记研究对国内 132 家医院 13687 例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为 4.1%¹。国外研究显示，发达国家成人的心衰患病率为 1.0%~2.0%^13-14。心衰的患病率与年龄相关，＜60 岁人群患病率＜2％，而≥75 岁人群可＞10％。此外，由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未来 20 年内，心衰的患病率将增加 25％¹⁵。

HFrEF、HFmrEF 和 HFpEF 的患病率分别为 0.7%、0.3% 和 0.3%¹²。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史：关注冠心病、高血压等病史及症状，特发性扩张型心肌病患者需询问3代家族史。②症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸、疲劳等常见，代偿良好者可无症状。③体征：颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、心尖搏动左移等，近期体重增加提示液体潴留。2、辅助检查：①生物标志物：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L 心衰可能小；cTn

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-08-29

1. Zhang Y, Zhang J, Butler J, Yang X, Xie P, Guo D, Wei T, Yu J, Wu Z, Gao Y, Han X, Zhang X, Wen S, Anker SD, Filippatos G, Fonarow GC, Gan T, Zhang R; China-HF Investigators. Contemporary Epidemiology, Management, and Outcomes of Patients Hospitalized for Heart Failure in China: Results From the China Heart Failure (China-HF) Registry. J Card Fail. 2017 Dec;23(12):868-875

2. 张健, 甘天翊. 心血管急症救治(5)呼吸困难的诊断和鉴别诊断(续4)[J]. 中国循环杂志, 2014, 029(003):164-166.

3. BozkurtB, CoatsAJS, TsutsuiH, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(3): 352-380. DOI: 10.1002/ejhf.2115.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

苍林、张雯雯、姚亚男、王宏伟

01月06日 更新要点

基础知识

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病因

病理生理

分类分型分期

分类

分期

分级

流行病学

诊断

参考文献

相关指南

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