下载
App
icon
专属顾问
icon
返回
顶部
logo
首页诊疗方案临床指南药品
搜索
下载 App
首页搜索结果
诊疗方案详情

龋病

文献评审 2023-05-23·最新修订 2023-05-23
  • 余自力审核专家
    颌面外科 武汉大学口腔医院
  • 张鹏飞审核专家
    口腔修复科 哈尔滨市第一医院

基础知识

定义

龋病是在以细菌为主的多因素影响下，牙体硬组织发生的慢性感染性疾病，是加重或诱发全身疾病的主要口腔疾病，是人类重点防治的非传染病之一。

病因

Miller化学细菌学说

1、该学说第一次将牙齿－细菌－碳水化合物与龋病联系起来，口腔细菌代谢碳水化合物，产生有机酸使牙釉质脱矿。酸也可以沿牙本质小管进入，造成牙本质脱矿，细菌产生的蛋白溶解酶溶解牙本质有机质，使牙本质崩溃，形成龋洞，即Miller化学细菌学说。
2、Miller化学细菌学说提出龋病的发生是细菌产酸和牙体硬组织脱矿过程，成为现代龋病病因学的重要基础。

四联因素学说

龋病是一种多因素引起的口腔细菌性疾病，从唾液糖蛋白选择性吸附在牙齿表面形成获得性膜、细菌黏附定植、形成牙菌斑生物膜，到发生临床可见的龋损，都需要时间。因此，易感的宿主、口腔细菌、产酸的食物和足够的时间是龋病的四个重要因素，相互作用，缺一不可，即龋病病因的四联因素学说（图 1）。只有四种因素同时存在，龋病才会发生。
图 1 龋病四联因素学说
图片预览

微生态学说

1、随着口腔微生态学（oralmicroecology）研究的不断深入，口腔微生态在龋病发生中的作用已得到广泛认同。龋病微生态学说认为，定植在人口腔的细菌多为口腔常驻菌，在发育生长过程中与人形成了良好的生态关系。健康状态下，牙菌斑生物膜中的产酸、耐酸菌，如变异链球菌与其他产碱共生菌，如血链球菌、唾液链球菌等维持着生理动态平衡，牙菌斑生物膜内细菌产酸代谢与产碱代谢平衡，不发生龋病。
2、当局部、全身、环境等因素改变，竞争性抑制牙菌斑生物膜内不耐酸的产碱共生菌生长，导致口腔微生态失衡，pH持续降低至临界pH（5.5）以下，牙体硬组织脱矿／再矿化的平衡破坏，最终导致牙体硬组织持续脱矿，形成肉眼可见的龋洞（图 2）。
图 2 龋病病因微生态学说
图片预览

发病机制

1、龋病的核心微生物
（1）口腔微生态系统由口腔微生物群落与宿主共同构成，处于动态平衡状态，全身的、牙颌的、食物的因素等造成口腔微生态失衡，口腔细菌向病理性组成演变，成为疾病核心微生物，牙菌斑生物膜产酸增加，促进牙体硬组织脱矿最终导致龋病。
（2）口腔微生物宏基因组学研究发现，龋病患者口腔微生物结构较健康人更简单，细菌间相互拮抗关系较少；
（3）不同龋活跃度人群牙菌斑微生物组成与功能有显著差异。
1）致龋菌斑与糖代谢相关通路较非致龋菌斑显著上调。
2）变异链球菌在患龋者健康牙釉质及白色病损表面检出率低，在成洞性病损中检出率较高。
3）乳杆菌属则在隐匿性龋损部位更活跃。
4）韦荣菌属、双歧杆菌属、丙酸杆菌属、放线菌属以及其他产酸链球菌也在龋病的发生发展中具有重要作用1-2。
（4）变异链球菌毒力调控机制是近年龋病研究的热点。
1）通过构建变异链球菌转录因子突变体库，发现了一些机制。
①与细菌耐酸性、生物膜形成以及氟敏感性等相关的转录因子3-5；
②双组分系统VicRK、CiaHR、LiaRS等参与调控细菌耐酸反应与生物膜形成6；
③第二信使分子c‑di‑AMP在细菌生物膜形成及其致龋毒力中有重要作用7-8；
④CRISPR/Cas系统关键基因参与调控细菌生物膜形成与氟敏感性9。
2）变异链球菌存在大量非编码小RNA，可能参与细菌碳水化合物代谢、耐酸性和生物膜形成等毒力因子的转录后调控10。
①变异链球菌与血链球菌存在共生与拮抗关系，血链球菌合成对氨基苯甲酸可促进变异链球菌生长，其合成过氧化氢可抑制变异链球菌过度生长11；
②变异链球菌可通过合成谷胱甘肽缓解氧压力以获得生长优势，并通过菌斑酸化抑制血链球菌生长12。
③白色念珠菌与变异链球菌之间也存在动态交互作用，与低龄儿童龋的发生发展密切相关13。白色念珠菌可促进变异链球菌细胞外多糖的合成与生物膜产酸，变异链球菌表面抗原Ⅰ/Ⅱ可介导其与白色念珠菌之间的黏附，其葡萄糖基转移酶（glucosyltransferase，GTF）B可促进白色念珠菌生物膜的形成14。近期研究发现，白色念珠菌在老年人根面龋损部位定植可导致牙菌斑生物膜微生态失衡，增强菌斑致龋毒力，其PHR2基因在驱动菌斑生物膜微生态失衡中有重要作用，有望成为老年人根面龋生态防治的潜在靶点15。
2、龋病易感性基因
（1）龋病的发生受遗传和环境因素共同影响。
（2）与龋病相关的候选基因主要与牙釉质形成、免疫应答及唾液蛋白等相关，其单核苷酸多态性（singlenucleotidepolymorphism，SNP）影响龋病易感性16。
1）成簇蛋白编码基因TUFT1rs3790506中T等位基因、釉原蛋白编码基因AMELXrs946252中T等位基因、成釉细胞蛋白编码基因AMBNrs4694075的C等位基因在龋病人群中的分布频率较高17；
2）β‑防御素1编码基因DEFB1rs11362G/G型个体具有较高的龋失补指数18；
3）唾液富脯蛋白编码基因PRH1和PRH2中的Db、PIF、PRP12型个体患龋风险较高19。

（3）全基因组关联研究为发现更多与龋病相关的基因提供了可能。
1）基因KRTCAP2rs4971099、WNT10Ars121908120、FGF10rs1482698及HLArs9366651的突变可能与龋病易感性相关20；
2）基因IL32rs4786370、GALK2rs11635005及CELF4rs1539849的SNP与乳牙龋易感性相关21；
3）基因LYZL2rs399593、AJAP1rs3896439的SNP分别与下颌前牙及前磨牙龋易感性相关22；
4）牙矿化相关基因BMP7rs72626594及NAMPTrs19039519的变异与西班牙裔人群的龋易感性相关23 ；
5）基因CACNA1E、LAMC2、ALMS1、STAMBP、GXYLT2、SLC12A2、MEGF10、TMEM181及ARID1B可能参与龋病发生24。
3、味觉受体
（1）对食物的口味偏好可能影响机体的患龋风险。
（2）苦味受体编码基因TAS2R38的SNP可导致个体感知苦味能力的差异。
（3）对苦味灵敏者更倾向于摄入更多甜食及饮料25。
（4）TAS2R38的PAV单体型与乳牙列患龋风险呈负相关，AVI单体型则增加乳牙列的患龋风险；而甜味受体编码基因TAS1R2的SNP与混合牙列期的患龋风险存在相关性26。
（5）鉴于个体味觉感知对食物偏好影响的不确定性，以及味觉受体可能通过调控口腔黏膜固有免疫影响口腔微生态27，目前关于味觉受体基因多态性与患龋风险的关系尚无定论。
4、龋病与全身健康的关系
1、患乳糜泻的儿童唾液中与龋病相关的细菌数量增加28，在动脉粥样硬化斑块中可检出韦荣菌及链球菌29，提示龋病与全身疾病存在关联。
2、心血管疾病患者的龋病发生率更高，尤其是中风患者，因无法进行良好的口腔卫生维护，患龋率较高30。
3、孕期母体维生素D严重缺乏可能增加后代的患龋风险31。

流行病学

龋病的好发部位

1、好发牙位
（1）恒牙列中下颌第一磨牙的患龋频率最高，其次是下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。下颌前牙患龋率最低。
（2）乳牙列中，患龋率最高的是下颌第二乳磨牙，其次是上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、上颌乳前牙、下颌乳前牙。
2、好发牙面
咬合面是龋病好发部位，其次是邻面和颊面。随着人口老龄化以及牙周炎患病率的增长，牙龈萎缩导致暴露的牙齿根面也成为根面龋的好发部位。

龋病的流行情况

1、2016年全球疾病负担研究资料显示，全球恒牙龋患病率居所有疾病首位，发病率居第二位，乳牙龋发病率位居第五位32。
2、2018年第四次全国口腔健康流行病学调查显示，我国5岁儿童龋患率达70.9%，12岁儿童龋患率为34.5%，比10年前分别上升5.8%和7.8%，农村高于城市33。

病理生理

牙釉质龋

1、牙釉质龋分区
从损害进展的前沿开始，可分为4个区：
透明带：是损害进展的前沿；
暗带：位于透明带与损害体部之间；
损害体部；
相对完整的表面带。
2、龋病病理过程
（1）龋齿脱矿最早的表现是表层下出现透明带，此时临床表现和X线片均不能发现。
（2）透明带扩大，部分区域有再矿化现象，其中心部出现暗带。
（3）随着脱钙病变的发展，暗带中心出现病损体部，病损体部相对透明，芮氏线、釉柱横纹明显。临床上表现为龋白斑。
（4）病损体部被食物、烟和细胞产物等外源性色素着色，临床上表现为棕色龋斑。
（5）龋病进展到釉牙本质界时，病损呈侧向扩展，发生潜行性破坏，临床上表现为蓝白色。侧向扩展与釉牙本质界有机成分多、含氪量低有关。
（6）牙齿表面的龋坏，龋洞形成。

牙本质龋

1、牙髓和牙本质组织可视为一独立的生理性复合体，当龋损到达牙本质后也会累及牙髓组织。龋损潜行性破坏牙釉质后，沿牙本质小管方向侵入牙本质，沿着釉牙本质界向侧方扩散，在牙本质中形成锥形损害，其基底在釉牙本质界处，尖指向牙髓。
2、对细菌侵入牙本质后造成的深层活动性损害已进行了广泛研究，其病理变化在光镜下可分为坏死崩解层、细菌侵入层、脱矿层、透明层（即硬化区）以及第三期牙本质层（图 3）。
图 3 牙本质龋的病理变化示意图
图片预览
a.坏死崩解层b.细菌侵入层c.脱矿层d.透明层e.第三期牙本质层

牙骨质龋

牙骨质的龋损过程与牙本质龋相同。
1、初期牙骨质龋的显微放射摄影表明，在牙骨质中也发生表面下脱矿，伴有致密的矿化表面，表明这种再矿化过程类似于硬化牙本质的再矿化过程。
2、根面龋可同时发生于牙骨质和牙本质，在根部所见的牙本质组织病理变化与缓慢进展的冠部龋类似，随着牙本质小管的闭塞形成硬化层，其下方可能出现第三期牙本质。
3、约有1/3根面龋标本表现为牙本质小管反应，出现死区，形成透明牙本质。

脱矿和再矿化

1、脱矿
在酸的作用下，牙齿矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出称为脱矿。脱矿过程由扩散控制，反应的始动阶段取决于氢离子达到牙釉质表面的速度。氢离子的主要来源是未解离的酸。氢离子和少量乳酸根、乙酸根离子攻击羟基磷灰石晶体，特别是较薄弱的部位，致使钙和磷酸盐丧失至外环境中。
若菌斑微生物不断产酸，则牙釉质表面下脱矿仍继续进行，修复过程不能与之同步，脱矿大于再矿化，导致晶体结构广泛损伤、崩溃，形成龋洞。
2、再矿化
再矿化的概念应该包括使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的牙釉质中或其表面的过程。这些离子可以来自唾液或合成的再矿化液等，也可以是内源性的，由牙组织早期脱矿溶解的矿物质再沉积，或者是这些因素的结合。

分类

按龋损深度分类

根据病变侵入深度可分为浅龋、中龋和深龋。这一分类方法在临床上最为适用。
1、浅龋（superficialcaries）是指局限于牙釉质或牙骨质的龋，一般无自觉症状，仅在检查时发现局部有颜色改变。
2、中龋（intermediatecaries）是指发生于牙本质浅层的龋，除了颜色变化外，大多有冷热酸甜敏感症状。
3、深龋（deepcaries）是指龋损已发展到牙本质深层，此时刺激症状明显，检查时常可见较深的龋洞。

按发病情况和进展速度分类

这种分类方法有利于对患者的整体情况综合考虑，有利于及时采取有针对的治疗和干预措施。
1、慢性龋（chroniccaries）进展慢，龋坏组织染色深，呈黑褐色，病变组织较干硬，又称干性龋。一般龋病都属此种类型。
2、急性龋（acutecaries）多见于儿童或青年人。病变进展较快，病变组织颜色较浅，呈浅棕色，质地较软且湿润，很容易用挖器剔除，又称湿性龋。
3、继发龋（secondarycaries）龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能成为致病条件，产生龋病，称为继发龋。继发龋也可因治疗时未将病变组织除净，之后再发展而成，这种继发龋比较隐蔽，单纯临床检查不易查出，需借助X线片的检查。

按龋病损害的解剖部位分类

1、牙合面（窝沟）龋和平滑面龋
（1）窝沟的形态与龋病发病和进展速度密切相关。窝沟龋限指磨牙和前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。这些不规则的表面，由于先天性特征，缺少自洁作用，对龋病更具敏感性。在窝沟发生龋坏时，损害并非从窝沟基底部位开始，而是首先在窝沟侧壁产生损害，最后扩散到基底。
（2）除窝沟外的牙面发生的龋病损害均为II型，称为平滑面龋。平滑面龋可进一步分为两个亚类：发生于近远中触点处的损害称为邻面龋；发生于牙颊或舌面，靠近釉牙骨质界处的损害为颈部龋。
（3）牙釉质平滑面龋病损害呈三角形，其底朝牙釉质表面，尖向牙本质。
2、根面龋
在根部牙骨质发生的龋病损害，称为根面龋，常发生于牙根的颊面和舌面。这种类型的龋病损害主要发生于牙跟退缩、根面外露的牙，常见于老年人。
3、线形牙釉质龋
是一种非典型性龋病损害，主要发生于上颌前牙唇面的新生线处，或更确切地说是新生带。
4、隐匿性龋
牙釉质脱矿常从其表面下层开始，有时可能在看似完整的牙釉质下方形成龋洞，因其具有隐匿性，临床检查常易漏诊。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①色泽变化：早期为白垩色，继而呈棕黄或黑褐色；窝沟处出现浸墨样改变提示累及牙本质层。②外形改变：硬组织破坏形成龋洞，为龋病最显著特征。③质地改变：龋洞内含腐质，脱矿组织质地松软。④感觉变化：早期龋损无症状；进展至牙本质时对冷热酸甜刺激敏感。2、辅助检查：非侵入性技术提供了辅助。①染色法：用酸性红染色脱矿胶原纤维，判断感染的龋坏组织。②电阻抗技术（ECM）：利用龋损区多孔性致
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-05-23

1. He J, Tu Q, Ge Y, Qin Y, Cui B, Hu X, Wang Y, Deng Y, Wang K, Van Nostrand JD, Li J, Zhou J, Li Y, Zhou X. Taxonomic and Functional Analyses of the Supragingival Microbiome from Caries-Affected and Caries-Free Hosts. Microb Ecol. 2018 Feb;75(2):543-554. doi: 10.1007/s00248-017-1056-1. Epub 2017 Sep 20.
2. Solbiati J, Frias-Lopez J. Metatranscriptome of the Oral Microbiome in Health and Disease. J Dent Res. 2018 May;97(5):492-500. doi: 10.1177/0022034518761644. Epub 2018 Mar 8.
3. Xiang Z, Li Z, Ren Z, Zeng J, Peng X, Li Y, Li J. EzrA, a cell shape regulator contributing to biofilm formation and competitiveness in Streptococcus mutans. Mol Oral Microbiol. 2019 Oct;34(5):194-208. doi: 10.1111/omi.12264. Epub 2019 Jul 22.
展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

苍林、徐斌斌、肖蕊 （西安交通大学口腔医学院）