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医源性内镜穿孔

文献评审 2022-08-29·最新修订 2023-01-10
  • 李挥力审核专家
    胃肠外科 华中科技大学同济医学院附属协和医院

基础知识

定义

1、医源性内镜穿孔是指因医务人员进行胃肠道（gastrointestinal，GI）内镜操作而导致的穿孔（不包括人为故意导致的穿孔）。
2、医源性消化道穿孔作为消化内镜操作的一个少见但严重的并发症，若诊治不当易引起不良预后甚至死亡。

病因

消化内镜操作所致的治疗性穿孔

1、治疗前可预测及控制的穿孔
如内镜下全层切除术（endoscopic full-sick resection，EFR），主要用于治疗与浆膜层粘连紧密的固有肌层肿瘤1。EFR 特点是变被动穿孔为“人工”穿孔。
2、治疗过程相关穿孔：
（1）如息肉切除术、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、大面积内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、经口内镜食管下括约肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）和球囊扩张术等，此类穿孔的发生与病变部位、大小、性质和浸润深度等因素相关。
（2）有文献报道，胃中上 2/3 部分的 ESD 穿孔发生率高于胃下 1/3 部分，与胃中上 2/3 部分的胃壁较薄有关2。

消化内镜操作所致的诊断性穿孔

1、解剖因素
有文献报道乙状结肠是结肠穿孔的最常见部位3，其原因主要有 2 个方面：首先，乙状结肠呈锐角状，活动性大，增加了肠镜通过的难度；其次，该处易形成憩室并发展为憩室炎，使肌层变薄变脆弱。
（1）乙状结肠穿孔多由于进镜前端有阻力，镜身在乙状结肠形成锐角或“肘状”，在乙状结肠系膜处顶破而造成。因此，穿孔原因属非进镜钩拉所致。
（2）研究发现，乙状结肠附近的诊断性穿孔占结直肠镜和小肠镜诊断性穿孔总数的 90.909％（10/11），均存在反复进镜困难，穿孔于退镜过程中发现，且局部未见明显的黏膜钩拉损伤征象（如出血和红肿等），行穿孔修补术或部分结肠切除术可发现穿孔多位于乙状结肠系膜侧，可能与该处肠壁解剖结构较薄有关。食管入口处有憩室时也易发生穿孔。
2、病理基础：
消化内镜操作时，患者一般状态、胃肠道基本状况与穿孔发生与否关系密切。腹盆腔感染、肿瘤或手术史易造成管壁粘连、肠腔狭窄或肠管呈锐角，增加穿孔的发生率，于乙状结肠处更易发生4。
3、操作技术：
消化内镜操作中，要严格遵循“循腔进镜”的原则。盲目暴力进境、充气过度、活检过深及灼烧过度易造成穿孔。
4、肠道准备：
肠道清洁欠佳，视野不清，也可造成穿孔。
5、内镜因素：
虽然消化内镜从硬式内镜转为软式电子内镜，但消化内镜操作本身就是一种有创性检查，风险仍存在。

流行病学

医源性穿孔非常罕见，缺乏高质量研究。文献报道，胃镜治疗性操作中，ESD 穿孔发生率在 1.2％~5.2％2，EMR 穿孔发生率在 0.5％~5.0％5；结直肠镜诊断性穿孔发生率在 0.02％~0.80％，治疗性穿孔发生率在 0.15％~3.00％6-8。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①早期医源性穿孔常表现为异常腹痛、腹胀、胸痛、皮下气肿或气短；晚期则出现全身炎症反应、低血压、意识模糊等严重症状。②参考2010年美国胃肠内镜学会（ASGE）内镜不良事件词典，根据是否需住院治疗将医源性穿孔严重度分为4个等级。2、辅助检查：①影像学检查：a）腹部X线平片可用于初步筛查，但横断面成像（如CT）在检测少量游离气体、液体及气胸方面具有更高灵敏度与特异性，可避免延误
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-08-29

1. 彭昱锦，刘吉勇.上消化道固有肌层肿瘤的内镜治疗[J/CD].中华消化病与影像杂志（电子版），2014，4（4）：175-178
2. chiro Oda, Haruhisa Suzuki, Satoru Nonaka.Complications of gastric endoscopic submucosal dissection.Dig Endosc . 2013 Mar;25 Suppl 1:71-8. doi: 10.1111/j.1443-1661.2012.01376.x. Epub 2013 Jan 24.
3. Varut Lohsiriwat.Colonoscopic perforation: incidence, risk factors, management and outcome.World J Gastroenterol. 2010 Jan 28;16(4):425-30. doi: 10.3748/wjg.v16.i4.425.
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