化脓性汗腺炎

1、已经明确 γ-分泌酶（γ-secretase）是家族性 HS 的致病基因。γ-分泌酶复合物是由早老素（presenilin，PS1）、早老素增强子-2（presenilin enhancer-2，PEN-2）、呆蛋白（nicastrin，NCT）和前咽缺陷蛋白-1（anterior-pharynx-defective-1，APH1）四个亚基组成的异四聚体蛋白复合物，其中发现早老素 1、早老素增强子 2 和呆蛋白基因突变是家族性 HS/AI 患者的遗传因素³。

2、γ 分泌酶参与固有免疫及毛囊上皮细胞增生与分化，其功能丧失性突变可能通过影响 Notch 等信号通路参与 HS/AI 发病⁴。

3、γ 分泌酶的功能失活可导致表皮生长因子受体功能异常，引起表皮角质形成细胞过度增殖，使毛囊口角化异常，从而参与 HS/AI 发病⁵。

4、在散发的 HS/AI 患者中并未发现 γ 分泌酶基因突变，而家族性与散发性 HS/AI 的病理与临床改变并未发现存在不同。

1、毛囊上部阻塞、毛囊周围炎症细胞浸润、毛囊皮脂腺单位的固有免疫反应异常在 HS/AI 发病中起重要作用。

2、HS/AI 患者皮损处肿瘤坏死因子（tumorne crosisfactor，TNF）-α、白细胞介素（interleukin，IL）-17 及与活化的胱天蛋白酶 1 相关的 IL-1β 与 IL-18 水平均明显升高⁶，且存在干扰素（interferon，IFN）-γ、IL-12、IL-23、IL-32 等 型辅助性 T 细胞（Th1）、Th17 相关的细胞因子聚集^7-8，而皮损中 IL-13 等 Th2 相关的细胞因子水平与 Th1、Th17 相关的细胞因子水平呈负相关⁸。

3、体外培养从患者毛囊中分离出的角质形成细胞和外周血单个核细胞受到刺激后，分泌趋化因子（如 CCL5、CCL20 和 CCL27）和细胞因子（如 TNF-α、IL-1β、IL-6）的水平异常升高⁹，而具有免疫调节活性的 CXCL16 不足，均提示异常的固有免疫应答在 HS/AI 炎症过程中发挥作用^10-11。

4、有研究显示，HS/AI 患者血液中补体 C5a 和 C5b-9 的浓度显著升高，刺激外周血单个核细胞产生过量 TNF-α 等^12-13。

1、HS/AI 患者皮损处菌群主要组成为棒状杆菌、卟啉单胞菌和嗜胨菌属，而痤疮丙酸杆菌比健康人显著减少；非皮损处菌群分类变化不显著，微生物可能参与了继发感染及相关的炎症反应¹⁴。

2、67% 的慢性病灶及 75% 的病灶周围皮肤中可检出生物膜，该结构具有抵抗宿主免疫防御和抗生素的能力，可能导致诱发病情急性加重^15-17。

1、肥胖与吸烟是 HS/AI 的相关危险因素，皱褶处皮肤机械摩擦，汗液潴留增加或炎症细胞因子分泌增加可能影响 HS/AI 肥胖患者的病情变化¹⁸。

2、香烟中的尼古丁及苯并芘可能与表皮增生、毛囊角栓以及炎症反应有关¹⁹。

1、病变始于终末毛囊单位。间擦部位的毛囊单位由毛囊本身、皮脂腺和顶泌汗腺组成，后两者均开口于毛囊漏斗部上段。化脓性汗腺炎病程早期，在毛囊周围出现轻度免疫细胞浸润，毛囊上皮层厚并过度角化，导致毛囊管腔充满角蛋白物质并发生囊性扩张^20-21。尼古丁可能会促进上皮增厚²²。

2、在病变发展的早期阶段，细胞碎片和菌群失调的细菌成分（包括严格厌氧菌，如芬戈尔德菌、普雷沃菌和卟啉单胞菌亚种）在毛囊单位内积聚并扩散，从而诱发局部炎症^23-24。在皮肤褶皱处，肥胖会增加湿度、导致缺氧，进而引发菌群失调和局部机械摩擦，造成局部微损伤，使细胞损伤相关分子释放、微生物成分侵入²⁵。囊性扩张的毛囊可能发生破裂，引发以中性粒细胞为主的剧烈炎症反应²⁰。真皮深层的破裂毛囊周围会出现大量各类免疫细胞聚集，临床表现为炎性结节。

3、真皮内会形成由 B 细胞、浆细胞和 T 细胞组成的三级淋巴结构²⁶。随着中性粒细胞的进一步大量浸润，组织溶解会形成充满脓液的脓肿。真皮内出现的上皮条索（含增殖的角质形成细胞）可能是毛囊上皮的延伸，也是临床可见的皮肤窦道的起源^27-28。在疾病晚期，局部的毛囊间表皮也会受累，形成银屑病样表皮嵴延伸，临床表现为斑块²⁷。

化脓性汗腺炎皮肤病变的免疫机制复杂，涉及先天免疫反应（如巨噬细胞、中性粒细胞、IL-1β、肿瘤坏死因子（TNF））、T 细胞（T1 和 T17）免疫反应以及 B 细胞免疫反应²⁵。

1、先天免疫

(1) 病变早期，阻塞毛囊释放受损组织细胞成分（损伤相关分子模式，DAMPs）和被捕获细菌（病原体相关分子模式，PAMPs），表达高水平 PAMPs 和 DAMPs 受体的驻留先天免疫细胞（包括巨噬细胞和树突状细胞）被激活后²⁹，会释放 TNF 和 IL-1β 等促炎细胞因子³⁰。这些炎症因子激活局部角质形成细胞并吸引中性粒细胞和其他类型免疫细胞浸润皮肤²⁵。

(2) 在成纤维细胞中，IL-1β 诱导产生降解细胞外基质的基质金属蛋白酶（MMPs），这些酶会促进窦道形成并破坏正常皮肤结构³⁰。IL-1β 会诱导细胞产生 IL-6、IL-36 和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等特定细胞因子^30-32。

2、T 细胞免疫

(1) T17 和 T1 细胞分别产生 IL-17 细胞因子（即 IL-17A 和 IL-17F）和干扰素（IFN）-γ^33-35，几乎所有 T17 和 T1 细胞都会共同产生 TNF³⁵。

(2) 皮肤中 IL-17 的主要靶细胞是角质形成细胞，IL-17 会诱导角质形成细胞产生趋化因子（如吸引中性粒细胞的趋化因子）、特定细胞因子（如 G-CSF 和 IL-36）、抗菌蛋白和 MMPs³⁶。在炎症环境中，IL-17 还会抑制角质形成细胞的分化^37-38，这可能在窦道形成和毛囊间银屑病样改变中发挥作用。

(3) IFN-γ 会影响免疫细胞和组织细胞，促进抗原呈递以及 T1 细胞和自然杀伤细胞的募集³⁹。

3、B 细胞免疫

(1) B 细胞和浆细胞约占化脓性汗腺炎病变中免疫细胞的 10%-20%，且常定位于真皮内的三级淋巴结构^26,40-41。

(2) 化脓性汗腺炎病变的转录组显示，以 B 细胞激活为核心的通路（如 BTK 和 SYK 通路）存在显著活性^40,42。

(3) 化脓性汗腺炎病变中的 B 细胞和浆细胞还会产生抗体，包括自身反应性抗体⁴³。目前关于自身抗体的谱带范围以及其对化脓性汗腺炎的特异性程度仍存在争议^43-45。免疫复合物可能通过刺激巨噬细胞和激活补体来加剧炎症^44,46。皮肤病变中产生的可溶性因子（如细胞因子、自身抗体和酶）以及通过血流进入其他组织的记忆 T 细胞和 B 细胞，可能会诱发或增加患者合并症的风险^41,43,47-48。

化脓性汗腺炎病理生理学相关皮肤的结构变化及潜在免疫通路见图 1。