真性红细胞增多症

骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）是一组起源于造血干/祖细胞的恶性克隆性疾病，表现为分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞克隆性增殖，伴肝、脾或淋巴结的肿大。2016 年世界卫生组织中 MPN 分型包括以下几种：慢性髓性白血病（chronic myeloid leukemia，CML）、真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）、原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）、慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）、慢性嗜酸性粒细胞白血病-非特指型（chronic eosinophilic leu-kemia not otherwise specified）和 MPN-未分类（MPN，unclassifiable），其中后 6 类为 BCR-ABL 阴性的 MPN，经典型 MPN 包括 ET、PV 和 PMF¹。本文主要介绍真性红细胞增多症。

真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）简称"真红”²，以克隆性红细胞异常增生为主要表现。临床特征有皮肤黏膜红紫、脾大和血管及神经系统症状。其特征之一是血清促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）水平降低，其红系祖细胞可在不依赖 EPO 的情况下形成内源性红系集落（endogenous erythroid colonies，EEC），并对多种造血因子呈现异常敏感。这种红细胞过度增生会引起全血容量绝对增多和血液黏滞度升高，进而引起全身血管扩张与血流缓慢，易于形成血栓（尤其静脉血栓）。血管扩张充血、血管内皮损伤以及血小板功能异常共同增加了出血风险。同时常常伴有白细胞和血小板增多。

约 12.7-15% 的真红患者在病程中会进展为骨髓纤维化³，这是真红重要的疾病进展形式之一，是本病经常发生且常常是终末性的并发症^4-5。真性红细胞增多症后骨髓纤维化（post-polycythemia vera myelofibrosis，post-PV-MF），也就是真红的衰竭期，与原发性骨髓纤维化极为相似，临床特征为合并非缺铁性贫血、进展迅速的脾大及骨髓纤维化等。

超过 95% 的患者携带获得性 JAK2 V617F 基因突变⁶。JAK2 基因变异引起第 14 外显⼦假激酶结构域内第 617 位密码⼦上的⻦嘌呤被胸腺嘧啶替代，导致缬氨酸被苯丙氨酸取代（JAK2 V617F）。

1、JAK2 介导的信号转导，在促进或调节细胞的增殖中起重要作用。JAK2 V617F 突变发生在 JAK2 蛋白的假激酶结构域^7-10，可能通过 JAK-STAT 信号传导通路使红系祖细胞生成蛋白 bcl-xl 过表达，bcl-2 或 bcl-xl 抗调亡蛋白的上调是维持红系祖细胞生存的重要机制。JAK-STAT 通路激活后产生的血小板本身功能及代谢异常、异常的免疫反应、血小板与血管内皮细胞之间以及血小板与其他血细胞之间的相互作用，与血栓的发生也存在相关性。

2、突变的 JAK2 蛋白使红系前体细胞对 EPO 的敏感性增加，即使在低 EPO 水平下也能促进红细胞过度生成⁸。

3、由于 JAK2 V617F 突变存在于多能造血干细胞中，还可导致白细胞和血小板增多¹¹。

约有 2%～3% 的真红患者存在 JAK2 V617F 阴性但携带 JAK2 第 12 外显子突变。JAK2 基因 12 号外显子突变有错义突变、插入突变和缺失突变，以 K539 L、N542-543del、E543-544del 最为常见，主要为杂合突变。这些患者通常表现为显著的红细胞增多而无血小板或白细胞增多¹²。但发生 JAK2 V617F 突变和 12 号外显子突变的患者在血栓事件发生率、白血病及继发性骨髓纤维化转化风险及死亡率等方面无显著差异。

1、其他相关基因

虽然 JAK2 基因突变在真红发病机制中有重要作用，其他基因突变在真红发病中的作用也不容忽视。PV 中的其他基因突变即非驱动基因突变包括：DNA 甲基化的改变（TET2、IDH1/IDH2、DNMT3A 和 KMT2D）、组蛋白结构的改变（ASXL1、EZH2）、信号通路相关（TP53）、剪接因子的改变（SF3B1、SRS F2、U2AF1、ZRSR2）、其他基因突变（CBL、IKZF1）等。非驱动突变与一种驱动突变结合时，可能会改变疾病的表型、血细胞计数或增加造血干细胞增殖¹³。这些突变可与 JAK2 突变共存，并见于各类髓系恶性肿瘤。

2、染色体异常

PV 中 30%~40% 可见染色体异常。JAK2 基因位点所在的染色体 9p 的一个基因组功能性变异型也可能与 JAK2V617F 的致病机制有关。9p 染色体杂合性缺失大约占 33%。这是至今为止发现的最常见的染色体异常之一。常见的异常染色体核型还包括 del（20q）及 8 号和 9 号染色体异常，其他有 del（13q）及 dup（1q）、del（5q）等。

1、近来对 MPN 患者全基因组单核苷酸多态性的研究显示出特定的 JAK2 单体型，将其命名为 46/1 单体型或 GGCC。JAK2 单体型 46/1 与 JAK2 V617F 突变阳性的 MPN 的发生密切相关，JAK2 单体型亦可见于近 50% 的正常人群中。46/1 单体型在 JAK2 V617F 突变阳性的 MPN 样本中出现频率（80％）远高于 JAK2 V617F 阴性样本。研究发现，JAK2V617F 纯合型突变不是随机出现的，当该突变发生在 JAK2 46/1 单体型时，更容易发生同源染色体重组而形成单亲二倍体，最终引起纯合型 JAK2 V617F 突变的发生，这成为 MPN 发生的重要机制。

2、可遗传的突变或先天易感性综合征可能为真红的形成提供了必要的遗传背景。MPN 患者的亲属患真红的风险增加，并且由遗传易感性引起的家族性真红患者与散发病例有着相似的临床表现、症状负荷和疾病演化进程。目前由遗传易感性引起的真红病例所占的确切比例以及确切机制尚不清楚，生殖细胞 RBBP6 突变以及 ATG2B 和 GSKIP 等的生殖细胞内重复也易导致家族性髓系恶性肿瘤。

研究表明，慢性炎症在真红中广泛存在，包括炎症因子环境失衡、单核-巨噬系统和髓系来源的抑制性细胞扩增，以及固有免疫和适应性免疫中的树突状细胞、NK 细胞和 T 细胞等的功能改变。炎症因子水平增高、免疫和炎症相关基因、氧化应激和抗氧化基因功能紊乱以及慢性炎症状态本身都和真红中突变细胞的免疫逃逸紧密相关，甚至导致新的体细胞突变产生。