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肝性胸水

文献评审 2022-09-16·最新修订 2022-11-30
  • 张福奎审核专家
    消化内科 南京医科大学附属明基医院

基础知识

定义

肝性胸水（hepatic hydrothorax，HH）是指肝硬化患者在没有任何心、肺和胸膜疾病的情况下出现的胸腔积液，通常大于 500 mL1。但即使仅有 500 mL 积液，HH 患者也可出现严重症状，比如呼吸急促、咳嗽及低氧血症。肝性胸水的出现多提示病情重，患者可同时伴有急性肾损伤、肝性脑病和脓毒性休克，预后差。

病因和发病机制

HH 伴肝肺综合征和肺动脉高压已被认为是慢性肝病和肝硬化的主要肺部表现2。HH 的发生与特定的肝硬化原因无关3-4。
1、胸导管淋巴渗漏
Dumont 等5在 1960 年对肝硬化患者胸管淋巴的血流和组成进行了研究，发现胸管淋巴流量明显增加，在置管过程中腹腔积液迅速消失，下腔静脉阻塞后胸腔钠浓度增加，表明胸导管淋巴渗漏可能是 HH 发生的原因之一。
2、腹水通过膈膜缺损直接进入胸腔
膈膜缺损大多发生在右侧，因为肝脏与膈肌在解剖学相靠，且右侧膈肌比左侧肌肉更少。与腹膜腔压力相比，胸膜腔内负压有利于液体的单向流动进入胸膜腔。腹水引起的腹压增加和营养不良引起的膈肌变薄增加了水泡破裂，胸腔内负压增加了液体进入胸腔的风险6。
(1) Emerson 等7在 1955 年首次描述 1 例肝硬化胸腔积液患者存在膈膜缺损8，这些缺损存在可通过多种方式得到证实，包括术中直接显示9、彩色多普勒超声10、核磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）11、单光子发射计算机断层扫描技术（Single photon emission computed tomography，SPET-CT）、闪烁显像12和腹腔染色灌注13。
(2) Huang 等9研究表明横膈缺损几乎都位于横膈膜腱性部分，并分为 4 种形态类型，其中 Type II 和 Type III 在临床中最常见，以下 4 种类型也可同时出现9，包括：
1) Type I，无明显缺损；
2) Type II，膈膜上水泡形成，呈卵圆形，直径 1~2 cm；
3) Type III，膈膜上破碎的缺损，常呈条纹状分布，由破口和破裂的水泡组成；
4) Type IV，膈膜多个缺口。
3、其他因素
(1) 低蛋白血症和血浆胶体渗透压下降
HH 潜在机制类似于腹水形成，门静脉高压和内脏血管扩张起重要作用。低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降最初被认为是引起 HH 的原因14，然而门静脉高压患者发生 HH 的只是极少数，这一理论也不能够解释 HH 主要发生在右侧。
(2) 奇静脉压力升高伴血浆渗漏
Islam 等15认为奇静脉内静脉压力升高可能会导致血浆渗漏至胸膜腔，但奇静脉血流量增加而引起的胸膜液体渗漏并不能够解释 HH 右侧占优势的原因。
(3) 液体经横膈膜淋巴管从腹腔进入胸腔
Meigs 等16为了解释卵巢肿瘤和恶性腹水患者存在胸腔积液的原因，在腹腔注射放射性标志物被横膈膜淋巴管吸收并流入大的淋巴管，进而提出液体从腹膜腔经横膈膜通过淋巴管进入胸膜腔。然而这些液体最终进入的是全身静脉而不是胸腔，同时该理论也不能解释 HH 主要发生在右侧。
4、肝性胸水患者可能并发自发性细菌性胸膜炎或者自发性细菌性脓胸（spontaneous bacterial empyema， SBEM）。原因可能是患者发生自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis， SBP）后，其腹腔中的细菌直接播散到胸腔积液，或是通过菌血症将细菌播散到胸腔积液，这也是 HH 的主要潜在并发症。

流行病学

在肝硬化患者，HH 发生率为 5%~15%，是终末期肝病的一种罕见并发症3-4。据报道，13%~16%的肝性胸水患者发生了 SBEM17-18。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①肝硬化与门静脉高压为基础，常见胸腔积液，多为右侧（73%），少数左侧或双侧。②主要肺部症状：呼吸困难、咳嗽、胸膜炎性胸痛、低氧血症；急性张力性积液可致严重呼吸困难及低血压。③腹水常见，但9%患者无临床腹水，约20%表现为孤立性胸水。④发热、胸痛、脑病或肾功能恶化时需警惕自发性细菌性胸膜炎或SBEM。2、辅助检查：①实验室检查：血清-胸水白蛋白梯度＞1.1 g/dL支持HH
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-09-16

1. KROK KL, CÁRDENAS A. Hepatic hydrothorax[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2012, 33(1): 3-10. DOI: 10.1055/s-0032-1301729.
2. CHAABAN T, KANJ N, BOU AKL I. Hepatic hydrothorax: An updated review on a challenging disease[J]. Lung, 2019, 197(4): 399-405. DOI: 10.1007/s00408-019-00231-6.
3. BANINI BA, ALWATARI Y, STOVALL M, et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: An evidence-based review and guidance[J]. Hepatology, 2020, 72(5): 1851-1863. DOI: 10.1002/hep.31434.
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