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良性肛肠疾病
文献评审 2022-01-01
·
最新修订 2022-06-29
胡子龙
审核专家
普外科 首都医科大学附属北京朝阳医院
基础知识
定义
1、
排便障碍（Defecation disorders，DD）：慢性或复发性便秘患者从直肠排出粪便困难
1-3
。
2、
肛部痛综合征：为在无其他已知疼痛原因的情况下肛门直肠疼痛反复发作的病史。
(1)
慢性肛部痛综合征的特征是肛门直肠疼痛反复发作至少20 min（通常数小时甚至数天）。
(2)
痉挛性肛部痛（Proctalgia Fugax，PF）的特征是直肠或肛门强烈疼痛感觉，仅持续数秒至不到20 min
4
。
3、
肛裂
(1)
肛裂是指齿状线远端的肛管中线出现溃疡样纵向撕裂。在几乎90%的病例中，特发性肛裂位于后中线
5
，但也可发生在前中线
4
。
(2)
慢性肛裂：是指持续8-12周以上，表现为水肿和纤维化，为肛门括约肌痉挛和随后的缺血导致的不愈性溃疡。
(3)
侧面的肛裂应怀疑其他疾病如克罗恩病
6
、结核病
7
、梅毒、人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征、皮肤病（如银屑病）和肛门癌。
4、
痔疮
(1)
内痔：被肛门粘膜覆盖的血管组织通常存在于肛管中，被称为肛垫，是肛门感觉和保持自控机制的组成部分。当这些肛垫出血或增大并从齿状线上方突入肛管时，称为内痔。有症状的痔疮在排便过程中或排便后出现无痛性出血或经肛缘突出。
(2)
外痔：位于齿状线的远端，被鳞状上皮覆盖。只有当发生急性血外痔可在肛缘鳞状上皮下的静脉内形成血凝块而形成血栓。栓时才会疼痛，在其他时间无疼痛。（
图 1
）。
图 1
内痔和外痔的起源和位置图示
5、
大便失禁（Fecal incontinence，FI）
(1)
FI是固体或液体粪便的不自主丧失。
(2)
肛门失禁还包括不自主排气
3,8
，但无法获得辨别失禁时气体无意排出的阈值
9-10
。
(3)
FI患者的其他异常包括排便过程中骨盆运动异常（即增加或减少）、直肠穹隆嵌塞粪便和肛周粪便污染。
病因
排便障碍
1、
许多DD患者患有肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS ）、焦虑和/或抑郁
11-14
。
2、
可能的危险因素包括手术、住院、进食障碍、创伤和身体或性虐待
11-12,15-16
。
3、
DD可能是由于直肠推进力不足和（或）肛门外括约肌松弛或反常收缩和（或）耻骨直肠肌受损。
4、
产科创伤与DD无关
17
。
5、
DD的次要原因包括帕金森病和回肠袋-肛门吻合术前后出现的炎症性肠病
11,18-21
。
大便失禁
1、
在基于社区的流行病学研究中，高龄、腹泻（频繁大便或稀便）、里急后重感、便秘（不频繁大便、硬便）和尿失禁与FI相关
22-27
。
2、
FI影响日常生活质量
28
，可能易寄居在护理机构中
29
。
(1)
在1项调查中高达50%的养老院居民患有FI
30
。尽管存在这些潜在的破坏性后果，但只有一小部分失禁患者与医生讨论了该症状
31-33
。
(2)
医生在FI时应询问有易感危险因素的患者。
流行病学
排便障碍
1、
DD通常在儿童期首发，在三分之一的便秘儿童中，严重症状持续至青春期后
34
。
2、
在社区中，女性DD的诊断率高于男性，是克罗恩病诊断率的3倍
11
。
3、
在女性中，发病率在20～29岁最高，随之下降并在80～89岁出现第二个高峰。在男性中，DD的发病率随年龄增长而增加直至80-89岁。
大便失禁
1、
社区FI患病率随年龄增长而增加，波动在2.2%～25%不等
8,35
。
2、
在社区调查中，美国经年龄校正的患病率约为9%
36
，但在全球调查中较低
37
。在美国、加拿大和英国的一项调查中，FI的总患病率为16%，但这些病例每月发生两次，持续至少6个月
38
。
3、
女性比男性更可能报告FI，但差异较小（1%-2%）。
病理生理
排便障碍
1、
括约肌不适应性的收缩，可能是由于避免肛门直肠疼痛、创伤或忽略排便信号而产生的，被认为是DD发生的基础
39-40
。由于肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌松弛受损或反常收缩导致的直肠推进力不足和/或出口阻力增加，排空可能受损
2-3,41-46
。
2、
直肠感觉减退和结构畸形（如直肠膨出和会阴过度下降）可能同时存在，是原发性或继发于便秘
47-52
。直肠感觉降低也可能导致排便欲望下降，导致DD
48-49
。
3、
高达50%的DD患者还存在结肠传输延迟，这可能代表共存的结肠运动功能障碍或继发于盆底功能不全
42,53-54
。
4、
随着时间的推移，过度受力会削弱骨盆弹性，导致会阴过度下降、直肠肠套叠、孤立性直肠溃疡综合征和会阴部神经病变
55-58
。
5、
协同失调导致排便受损的程度尚不确定
59-61
。在同时存在结构异常（例如，较大的直肠膨出）的患者中，其对症状的相对贡献尚不清楚。
6、
大便形式可能会影响骨盆功能不全的表达；与健康人群相似，DD患者更多地用力排空硬便而不是软便
62-63
。
痉挛性肛部痛
该疾病的病理生理学机制仍然未知，未发现一致的触发事件。已确定该疾病的一种罕见先天性形式以及与静息压升高相关的肛门内括约肌增厚患者。
肛裂
1、
有排硬便或腹泻时撕裂感的病史。
2、
直肠出血很常见，发生在排便期间或之后，通常仅限于厕纸上少量鲜红色血液
64
。
3、
由于肛门内括约肌痉挛和随后的缺血，肛裂慢性化会导致溃疡不愈合。
内痔
认为是由于缺失结缔组织支持和脱垂而发生的，它们更容易因用力和/或排硬便而被损伤。因此，便秘和如厕时间过长被认为容易导致其发展和出现症状。
大便失禁
1、
分娩期间的产科肛门括约肌损伤可能引起FI，FI开始于阴道分娩后2-3年
33,65
。
2、
引起粪便稠度变化和/或肛门直肠无力的其他医学疾病也易患FI
66
。
3、
中枢神经系统的特殊疾病（痴呆和卒中）、外周神经系统的特殊疾病（糖尿病周围神经病变、脊髓损伤和骨盆异常）和炎症性肠病与FI相关。
4、
肛门静息张力降低或挤压反应弱是FI的共同特征。
分类分级
1、
肛部痛综合征：根据疼痛发作的持续时间，将其分为慢性和急性综合征。
2、
内痔：根据突出程度进行分级。
(1)
1级痔疮无脱垂。
(2)
2级痔疮脱垂伴排便用力并可自行复位。
(3)
3级痔疮脱垂需要手法复位。
(4)
4级痔疮脱垂无法手动复位。
诊断
诊断要点：1、临床表现：①排便障碍（DD）：排便时肛门直肠堵塞感、排便不尽感、手动辅助排便、粪便干硬及排便费力；②慢性肛部痛综合征：肛门直肠疼痛反复发作≥20 min（常持续数小时至数天）；③肛裂：排便期间疼痛且通常排便后持续存在，直肠出血频繁发生；④痔疮：内痔表现为无痛性便血及可复性脱出；外痔以疼痛性肿胀为特征。2、辅助检查：①排便障碍：a）DRE可以发现器质性病变、评估与排便相关的肛门括约肌功
诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等
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参考文献
文献评审日期：2022-01-01
1. Bharucha AE,Lacy BE.Chronic constipation: Mechanisms, evaluation and management.Gastroenterology 2020;158:1232-49.e3.
2. Wald A,Bharucha AE,Cosman BC,et al.ACG clinical guidelines: management of benign anorectal disorders.Am J Gastroenterol2014;109:1141-57.
3. Rao S,Bharucha AE,Chiarioni G,et al.Functional anorectal disorders.Gastroenterology2016;150:1430-42.
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感谢以下医疗从业者参与贡献
排序不分先后
张艳、徐斌斌
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美国胃肠病学院（ACG）
2021-10-01
·
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