维持性血液透析肾性贫血

随着医疗保险的广泛覆盖及透析技术与治疗能力的提升，越来越多的血液透析患者得以长期治疗、生存。肾性贫血是维持性血液透析（Hemodialysis，HD）患者常见的并发症之一，其发生率高达 90% 以上。贫血不仅导致血液透析患者的心血管疾病并发症，而且也是影响血液透析患者住院率和病死率的重要危险因素，显著影响透析患者的生活质量¹。长期透析患者可能出现促红细胞生成素抵抗、铁利用障碍，进一步造成肾性贫血，出现难以纠正的问题。

1、促红细胞生成素生成不足及活性降低

由于肾脏功能受到损伤，导致肾脏产生促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）减少。

2、铁缺乏及代谢障碍

(1) 铁（Fe）主要由从衰老的红细胞（red blood cells，RBCs）中回收铁的网状内皮巨噬细胞提供，膳食吸收和体内其他部位的储存占比较小。铁在循环中主要与转铁蛋白（transferrin，TF）结合，并以铁蛋白的形式储存在细胞中。肝脏激素铁调素通过诱导铁转运蛋白（transferrin，FPN）的降解来维持全身的铁稳态，从而减少从饮食来源和身体储备铁进入循环。

(2) 缺铁和红细胞生成作用会抑制铁调素的生成，从而为红细胞的产生和其他必要的功能供应足够的铁。铁和炎症可刺激铁调素的产生，以防止铁过载，并限制病原体获得铁。

(3) 铁通过刺激肝内皮细胞产生骨形态发生蛋白2（bone morphogenetic proteins，BMP） 和 BMP6 来诱导铁调素的转录，BMP2 和 BMP6 与肝细胞 BMP 受体复合物和铁调素调节蛋白（hemojuvelin，HJV）辅助受体结合，激活 SMAD 转录因子。

(4) 铁还通过肝细胞铁感受器刺激产生铁调素，涉及转铁蛋白受体 2（transferrin receptor 2，TFR2）、转铁蛋白受体 1（transferrin receptor 1，TFR1）和稳态铁调节蛋白（homeostatic iron regulator protein，HFE）这些通路均受到缺铁的抑制，缺铁还会增加跨膜丝氨酸蛋白酶 6（transmembrane serine protease 6，TMPRSS6）的活性，从而破坏 HJV，并进一步抑制铁调素²。

(5) 在红细胞生成加速的条件下，EPO 诱导红系祖细胞产生红铁酮（erythroferrone，ERFE），ERFE 作为配体发挥作用，阻断 BMP 信号通路，从而抑制铁调素³。

(6) 在炎症过程中，白细胞介素（interleukin，IL）-6 和其他炎症细胞因子通过铁调素启动子中的转铁蛋白饱和度（serum transferrin saturation，TSAT）-3 结合元件直接诱导铁调素转录^4-5。

(7) 缺氧诱导因子由低氧（O₂）和缺铁条件产生，通过在肾脏内调节 EPO 生成，在肠内调节十二指肠上皮细胞色素 b 还原酶 1（Duodenal cytochrome B，DCYTB）、FPN 和二价金属转运蛋白 1（divalent metal transporter 1，DMT1），并调节血浆中转铁蛋白的生成，来促进铁稳态和红细胞生成。

3、失血

患者长期抽血检查、透析结束后管路残留血液等均可加重贫血。

4、透析不充分

5、钙磷代谢紊乱

6、机体微炎症状态

1、在《柳叶刀》杂志发表的 1990-2017 年全球慢性疾病负担系统分析中指出，全球慢性肾脏病负担重，中国罹患人数居全球首位，贫血发生率超过 50%，进入终末期肾脏病的贫血发生率超过 90%⁶。

2、研究显示，截至 2021 年，我国血液透析总患病率为 519.3/100 万人，血液透析中心数量达 6302 所。中国临床试验数据显示，维持性血液透析患者的贫血患病率高达 91.6%~98.2%⁷。

3、一项国际性研究显示，中国包括广州、北京和上海的维持性血液透析患者基线数据提示，血红蛋白（hemoglobin，Hb）的达标率（110 g/L≤Hb<130 g/L 为达标）为 34.4%⁸。

4、一项针对维持性血液透析患者的前瞻性观察性研究发现，随着 Hb 升高，死亡风险呈线性下降⁹。

5、美国数据系统显示¹⁰，对于接受血液透析治疗的 CKD 患者（hemodialysis CKD，HDCKD），64.5%、14.4% 和 6.6% 的患者 Hb 水平分别在 10-12 g/dl、9-10 g/dl 或低于 9 g/dl。

6、透析患者存在严重的缺铁的情况：

(1) 美国数据显示 15.8% 的患者血清 TSAT<20%，4.9% 的患者血清铁蛋白<200 mg/L¹¹。

(2) 日本登记数据显示，HDCKD 患者中缺铁的情况较高，36.3% 的 HDCKD 患者的 TSAT<20%，60.2% 的血清铁蛋白<100 mg/L，28.0% 的 TSAT 和血清铁蛋白均低于阈值¹²。

维持性血液透析患者肾性贫血管理流程按照 Hb 水平进行分层，包括：

1、Hb≥130 g/L；

2、110 g/L≤Hb<130 g/L；

3、100 g/L≤Hb<110 g/L；

4、60 g/L≤Hb<100 g/L；

5、Hb<60 g/L。