日间过度思睡

1、日间过度思睡（excessive daytime sleepiness，EDS）是指在一天需要保持清醒的时间段内无法维持清醒和警觉，出现不能抑制的睡眠需求，甚至不由自主地进入睡眠，可伴注意力和记忆力减退¹。

2、根据国际睡眠障碍分类-第 3 版（International Classification of Sleep Disorders，3 rdedition，ICSD-3）的定义，EDS 几乎每天发生并连续至少 3 个月时，具有特殊临床意义，是诊断多种中枢起源的睡眠增多症的必要条件¹。但某些特殊原因所致的 EDS，如睡眠剥夺，或者药物（如镇静催眠药物、某些降压药物、抗帕金森病药物等）所致的日间思睡可以短期内突然发生。

1、睡眠增多

常用于描述困倦、昏昏欲睡的主观感受；总睡眠量增多，客观上无法让患者保持长时间清醒的症状；以及睡眠无修复感的状态。通过延长睡眠时间，通常无法改变患者困倦的症状。根据 ICSD‑3 的定义，以睡眠增多为核心症状的睡眠障碍称睡眠增多症，如特发性睡眠增多症¹。

2、睡眠发作

多数情况下 EDS 发生于安静、久坐、单调枯燥的场景下，患者在入睡前能意识到自己的困倦。但有些 EDS 患者在没有任何预警的情况下会突然睡着，称为睡眠发作，常见于发作性睡病，也可见于使用非麦角类多巴胺受体激动剂的帕金森病患者^1-2。

3、疲劳

指主观感觉体力和精力的缺乏，难以启动活动，或维持日常需求的活动困难。临床疲劳症状由三种成分按照不同比例构成：

(1) 启动活动困难：即个体主观感觉全身乏力，而客观检查无肌无力的体征，但开始活动发生困难；

(2) 维持活动困难：在活动中容易产生疲劳而更早需要休息；

(3) 精神疲劳：集中注意力困难，记忆力和情绪稳定性下降^3-4。

中枢性嗜睡是指中枢源性的思睡疾病，其 EDS 并不是由于夜间睡眠障碍或昼夜节律紊乱所致，包括发作性睡病、特发性嗜睡症和复发性嗜睡症。

1、发作性睡病

发作性睡病是一种由于下丘脑食欲素神经元选择性缺失或功能障碍所导致的中枢性嗜睡疾病，主要临床表现包括 EDS、猝倒发作、睡瘫、睡眠相关幻觉和夜间睡眠紊乱。目前认为主要病因和病理生理学机制包括遗传因素、免疫学机制和环境因素等^1,6。

详细内容参考「发作性睡病」。

2、特发性嗜睡症

又名特发性过度睡眠，是一种慢性中枢性嗜睡疾病，病理生理机制尚不清楚。主要表现为 EDS、难以从夜间睡眠或日间小睡中清醒，日间难以维持觉醒和警觉性，出现无意识睡眠并干扰日间功能。与发作性睡病不同的是，特发性嗜睡症患者日间一般不出现睡眠发作，日间小睡时间更长且醒后不解乏，且夜间睡眠时间增加并不能改善 EDS。

详细内容参考「特发性过度睡眠」。

3、复发性嗜睡症

又名克莱恩‑莱文综合征（Kleine‑Levin syndrome，KLS），以反复发作的思睡伴认知、精神和行为异常为基本特征。目前病因尚不明确，遗传、感染和免疫介导均有报道^7-8。

1、睡眠呼吸障碍

EDS 是大多数睡眠呼吸障碍患者就诊的主诉。这类疾病包括阻塞性、中枢性睡眠呼吸暂停（包括原发性、高海拔周期性呼吸所致、药物或物质所致）以及肥胖低通气综合征等，其中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）。在 OSA 患者中，12%~55.9% 合并 EDS，据估计，我国约有 5900 万~9800 万 OSA 患者受 EDS 困扰^9-13。

2、失眠症（失眠障碍）

EDS 在失眠患者中并不少见。然而，与其他 EDS 患者相反，失眠症患者很少或很难在无意中自发入睡。此外，患者常伴有疲劳的主诉，应注意与思睡相区分。疲劳主要表现为缺乏能量和精力做事，以致活动量减少。这种症状很容易与主观思睡以及无意识的睡眠发作相区别。

3、睡眠不足综合征

(1) 睡眠不足综合征是由于个体持续无法获得维持正常警觉性和清醒水平所需的睡眠量，而不是任何潜在的躯体疾病、情绪或环境原因造成的睡眠障碍。换句话说，它是当人们将睡眠时间用于做其他事情，而没有足够时间休息时发生的睡眠不足。患者几乎每天都有不可抗拒的睡眠需求或在白天陷入睡眠。患者通常在早晨很难自然醒来，需要通过闹钟或被他人叫醒等措施起床。而在周末或假期，患者不需要闹钟或被他人叫醒时，一般会睡得更久，具有明显的节假日睡眠补偿现象¹⁴。

(2) 睡眠不足综合征可影响所有年龄和性别的人群。在青少年中，睡眠不足综合征是引起 EDS 最常见的原因。根据睡眠缺失的持续时间和程度，除 EDS 外，可能会表现出易怒、注意力不集中、警觉性降低、心烦意乱、积极性降低、精神不振、疲劳、不安等症状。对睡眠习惯和模式的详细了解有助于识别睡眠不足¹。

4、昼夜节律相关睡眠-觉醒障碍

昼夜节律是对身体 24 h“内部时钟”的称呼。这个内部时钟控制着身体的睡眠‑觉醒周期。当身体内部时钟与外在环境不协调时，则出现一系列睡眠‑觉醒紊乱的症状，如失眠症状、EDS，或两者兼有¹⁵。

5、其他不常见的情况

除上述睡眠障碍外，睡眠相关运动障碍也可导致 EDS 或疲劳，这是诊断此类睡眠障碍的先决条件之一。这些睡眠相关运动障碍包括不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、交替下肢肌肉活动等。其他影响夜间睡眠质量的睡眠障碍，如睡眠相关性胃食管反流、睡眠相关癫痫、异态睡眠（睡行症、睡惊症、REM 睡眠行为障碍）等也可伴有 EDS^16-17。这些睡眠障碍导致的 EDS 特异性较差，在排除其他引起 EDS 的原因后方可考虑¹。

1、EDS 是许多精神障碍的症状之一。相关的精神障碍包括抑郁障碍、双相情感障碍、转换障碍或躯体症状障碍，并且较少见于其他精神障碍，如分裂情感障碍、适应障碍或人格障碍¹。在重性抑郁障碍患者中，EDS 的发病率可高达 50%，同时，EDS 可影响 50% 以上的季节性情感障碍患者¹⁸。

2、此类患者除 EDS 外，通常表现出夜间睡眠过多，因此很难与精神障碍合并特发性嗜睡症鉴别。然而，患者常常感到睡眠质量差，睡眠后无精力恢复感。

3、精神障碍患者可出现睡眠潜伏时间延长、入睡后清醒时间增加、睡眠效率降低。在未经治疗的抑郁症患者中，快速眼动（rapid eye movement，REM）睡眠潜伏时间可能会缩短，但日间多次小睡睡眠潜伏时间试验（multiple sleep latency test，MSLT）的睡眠潜伏时间通常在正常范围内，这一结果与主诉的 EDS 形成鲜明对比¹。

4、与无注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）的儿童相比，患 ADHD 儿童中的 EDS 及睡眠中活动更多，呼吸暂停-低通气指数更高¹⁹。一半的成人 ADHD 患者有 EDS 和其他嗜睡症状²⁰，中枢性嗜睡障碍患者的 ADHD 和 ADHD 样症状发生率高²⁰。

很多内科疾病或神经系统疾病等躯体疾病可引起 EDS，如果该躯体疾病是导致 EDS 的直接原因，可确定为 EDS 的唯一诊断。常见的导致 EDS 的躯体疾病包括：全身性疾病，如肥胖、慢性感染、风湿病、癌症、中毒^1,21-28；代谢性脑病，如肝性脑病、肾性脑病^29-30；内分泌疾病，如甲状腺功能减退、垂体瘤^31-32；神经系统疾病，如脑炎（如病毒性脑炎、自身免疫性脑炎）、脑外伤、卒中、脑肿瘤（如下丘脑肿瘤、副肿瘤综合征）、神经变性疾病（帕金森病、痴呆）^1,28,33-44；遗传性疾病等^45-53。

1、一些遗传性疾病，如 C 型尼曼-匹克病、Prader–Willi 综合征、Smith–Magenis 综合征和强直性肌营养不良⁵⁴，常与严重的 EDS、发作性睡病-猝倒发作或嗜睡症有关，也可能与阻塞性睡眠呼吸暂停有关。

2、在癌症患者中，EDS 的发生有几种原因，包括癌症治疗、其他具有镇静作用的药物、共病性情绪障碍，以及潜在的睡眠障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停⁵⁵。

3、在慢性肾病患者中 EDS 的发生也是多因素相关的。特别是接受透析的患者，已有其总睡眠时间减少、睡眠质量差，以及高频率阻塞性睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征的报道。然而，其他如情绪障碍和多种药物治疗，也可能导致 EDS 的发生^56-57。

4、EDS 也被报道为一些肝脏疾病和内分泌疾病的常见症状，EDS 的严重程度与代谢性脑病相关⁵⁸。

5、在呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病）中，由于合并阻塞性睡眠呼吸暂停或存在夜间通气不足，EDS 的患病率显著增加⁵⁹。

6、在阿尔茨海默病中，EDS 和打盹是常见的，这可能与夜间长时间清醒的睡眠中断、昼夜节律改变和伴随的阻塞性睡眠呼吸暂停有关^60-62。

7、EDS 在创伤性脑损伤后很常见，在多达三分之一的患者中发生，EDS 可能与清醒促进脑区的创伤性损伤直接相关。高睡眠需求似乎与更严重的创伤性脑损伤和存在颅内出血有关⁶³。创伤性脑损伤后的 EDS 和嗜睡症可影响患者的功能恢复⁶⁴。

药物、物质滥用或戒断可引起 EDS，其中药物包括镇静药物如苯二氮䓬类、巴比妥类药物，以及抗精神病药物、抗组胺药、多巴胺受体激动剂、抗癫痫药、某些抗生素等^1,28,65-67；物质滥用，如酒精、阿片类或大麻滥用可出现 EDS^1,28；兴奋性物质，如可卡因、苯丙胺、咖啡因等撤除或戒断可出现严重思睡^68-69。

在生理层面，EDS 主要与两个因素有关：昼夜节律（生物钟） 和 睡眠不足（睡眠债）。

1、昼夜节律的调节作用：大脑中的视交叉上核（SCN）作为生物钟，其活动会影响日间的清醒程度。它在下午和晚上会发出“促醒”信号（与体温升高相关），帮助人保持清醒；而在清晨则会发出“促睡”信号（与体温下降相关），使人感到困倦⁷⁹。

2、睡眠债的累积效应：从清醒开始，人的睡眠债会随时间逐渐增加，使人越来越困。

3、两者的协同作用：在健康状态下，生物钟的促醒信号会巧妙地补偿白天累积的睡眠债，帮助在下午和晚上保持清醒。到了夜间，前半夜睡眠质量高，主要用于偿还睡眠债；后半夜则快速眼动（REM）睡眠比例增加，这主要由生物钟驱动⁸⁰。

4、失调导致EDS：当生物钟紊乱（如倒时差、倒班工作）或长期睡眠不足时，这种平衡被打破，就会导致日间过度嗜睡。例如，“夜猫子”（生物钟延迟）在需要早起时，就会在早上因睡眠被剥夺而极度困倦。

1、在神经解剖学上，与嗜睡产生相关的主要脑区包括：

(1) 丘脑：特别是双侧病变，如卒中导致的旁正中核病变，可引发一种被称为“亚醒觉综合征”的特殊表现⁸¹。

(2) 下丘脑后部：该区域包含下丘脑分泌素和组胺能神经元，其病变（例如在昏睡性脑炎中观察到的情况）与嗜睡有关⁸²。

(3) 脑干：其中的特定区域（如腹外侧导水管周围灰质）通过抑制谷氨酸能神经元来调节快速眼动睡眠，这与猝倒和快速眼动睡眠行为障碍的病理机制密切相关⁸³。

2、神经影像学研究进一步支持了这些脑区的作用：

(1) 睡眠剥夺会导致丘脑、颞叶、前额叶和前扣带回皮质等区域的葡萄糖代谢降低。

(2) 白天过度嗜睡与“默认模式网络”的活动增强有关。该网络在清醒休息时活跃，在执行任务时被抑制。

(3) 需要注意的是，神经影像学结果并非绝对，因为大脑活动的变化也受患者行为表现和嗜睡具体病因的影响⁸⁴。

在神经化学层面，有多种神经递质参与睡眠调节，然而，目前对EDS的神经生物学和具体机制了解有限，推测其可能涉及复杂的神经化学和电生理回路⁸⁵。

1、控制清醒与睡眠的脑回路主要依赖谷氨酸和γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric-acid，GABA）等快速神经递质。这些递质的作用与经典的单胺能、胆碱能和肽能调节系统对清醒的促进作用相反。目前常用的镇静催眠药（如苯二氮䓬类药物）主要通过增强GABA的传递来发挥效果。

2、促进清醒的单胺能神经元可以释放去甲肾上腺素、血清素、多巴胺或组胺。除了多巴胺神经元外，其他几种单胺能神经元的活动模式相似：在清醒时放电频率高，在非快速眼动睡眠期放电频率降低，而在快速眼动睡眠期几乎不放电。

3、胆碱能系统在清醒和快速眼动睡眠期间都很活跃。

4、下丘脑的两种神经肽系统，即黑色素聚集激素和食欲肽，在调节清醒和快速眼动睡眠中也起着关键作用。

5、腺苷似乎是调节睡眠稳态的重要物质。在基底前脑，腺苷会随着清醒时间的延长而积累，并在睡眠过程中逐渐减少。

1、不同调查对象的患病率

(1) 我国香港地区儿童与青少年的EDS患病率为29.2%，从青春期前的19.8%至青春期后的47.8%不等⁸⁶；老年人（≥65岁）EDS患病率相对较低约为9.3%⁸⁷。

(2) Young⁸⁸综述欧美为主的普通人群的大样本流调资料，发现 EDS 的患病率为 2.5%~52.4%，两性患病率差异无统计学意义。

(3) 美国成人EDS及相关并发症的患病率为23.34%，多见于年轻女性、低收入、失业和合并精神障碍或慢性疾病者⁸⁹。

2、不同判断标准的患病率

(1) 如果以“是否存在睡眠增多”提问，获得的 EDS 患病率最低，在 0.3%~4.0% 之间；

(2) 以“日间频繁入睡或者出现睡眠发作”作为评价标准，中青年人群的患病率为 5%~10%，老年人群的患病率为 20%~30%；

(3) 如果以“感觉到困倦”为标准，则 EDS 的患病率为 10%~15%⁸⁸；EDS 合并功能损害的患病率为 15.6%⁹⁰。

1、EDS可严重干扰患者的日常生活、工作学习与社交^91-92，也可导致交通事故的发生，事故率仅次于夜间疲劳驾驶和酒驾⁹³。美国警方提供的资料显示，16.5% 的致命交通事故和 13.1% 的导致住院的事故与司机的 EDS 有关⁹⁴，每年由于困倦驾驶发生的车祸平均为 8.3 万例，造成超过 1000 人的死亡和 7 万多人受伤。

2、EDS还可能与心血管、精神和神经退行性疾病的发病和死亡风险增加相关^95-97。

(1) 美国全国健康和营养调查（National health and nutrition examination survey，NHANES）前瞻性观察 EDS 对成人心血管疾病病死率的影响，平均随访 8.3 年后，EDS 组心血管疾病死亡风险为无 EDS 组的 2.85 倍⁹⁸。

(2) 在 EDS 儿童中父母报告的儿童焦虑、抑郁发生率增高，注意缺陷多动障碍等行为异常的发生率高于同龄人；有 EDS 的青少年成绩下降⁹⁹，焦虑、抑郁症状和自杀意念发生率增加^100-101。

3、医护人员存在EDS还可能增加医疗事故风险¹⁰²。