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隐球菌性脑膜炎

cryptococcal meningitis

文献评审 2025-06-16·最新修订 2025-10-21

余昊审核专家
神经科浙江大学医学院附属第二医院

2025年11月04日更新要点

重点更新诊断和治疗：

1、临床表现：艾滋病合并隐球菌性脑膜炎（CM）患者脑膜刺激征发生率并不高，一旦发生则提示预后不良。点此查看完整诊断

2、治疗三阶段：分为诱导治疗（杀灭真菌、控制感染）→ 巩固治疗（清除残留真菌、预防复发）→ 维持治疗（长期抑制真菌、巩固疗效）。

3、艾滋病患者 CM 治疗诱导方案：高收入地区首选两性霉素 B 脂质体（L-AmB）[3～4 mg/（kg·d）]+氟胞嘧啶（25 mg/kg，4 次/d），低收入地区首选 L-AmB 单次剂量 10 mg/kg+氟胞嘧啶（25 mg/kg，4 次/d）+氟康唑（1200 mg/d），标准疗程为 2 周。

更多替代方案和非 HIV 患者治疗方案见正文。

基础知识

定义

隐球菌性脑膜炎（cryptococcal meningitis，CM）是一种由隐球菌引起的中枢神经系统感染性疾病，主要表现为脑膜和脑实质的炎症，属于播散性隐球菌病的最常见临床表型^1-2。

隐球菌病详细内容可参考「隐球菌病」。

病原体

1、CM 的病原菌为隐球菌，是一种真菌病原体，隐球菌属至少有 30 多个种，其中具有致病性的绝大多数为新型隐球菌和格特隐球菌（过去分别称之为新型隐球菌新生变种和新型隐球菌格特变种），其他种类隐球菌如罗伦隐球菌、浅白隐球菌等偶可引起人类感染。

2、新型隐球菌是 HIV 感染者罹患隐球菌病的主要病原体，而格特隐球菌更常见于看似免疫功能正常的人群。尽管两者均可引起相似的广泛隐球菌病综合征，但新型隐球菌更易导致中枢神经系统感染，格特隐球菌则更多与肺部疾病及大型隐球菌瘤相关³。

3、我国病例则以新型隐球菌感染为主，格特隐球菌少见。格特隐球菌虽好发于免疫功能正常人群，但有明显地域性，主要在热带、亚热带地区，不过近年来在加拿大和美国北部地区也有发生。

4、新型隐球菌在环境中普遍存在，通常见于土壤、树木以及鸽粪等禽类排泄物中⁴。

发病机制

1、干燥的隐球菌孢子颗粒仅为 1 μm 大小，土壤及鸽粪中的隐球菌随尘被吸入呼吸道⁵，能直接进入肺泡，在体内后很快形成荚膜，并具有致病性，可引起孤立性肺隐球菌病。

2、隐球菌的荚膜（多糖物质）是主要的致病因子，它作为一种特异抗原，引起机体的一系列细胞免疫反应和体液免疫反应⁶。

3、当机体抵抗能力降低，特别是艾滋病或抗肿瘤化疗后的细胞免疫反应能力降低时，抗原的反应能力降低，荚膜性隐球菌即可在体内繁殖和增长，可突破肺部屏障向血流、中枢神经系统等多个器官播散感染，当感染>1 个非相邻组织时称为播散性隐球菌病，合并隐球菌性脑膜炎（CM）尤为常见¹。

4、隐球菌在中枢神经系统内繁殖导致真菌负荷增加，引发脑脊液循环障碍和颅内压升高，这是导致神经功能损伤和死亡的关键机制⁷。

流行病学

全球负担

1、隐球菌作为全球性侵袭性真菌病原体，于 2022 年被世界卫生组织列为《真菌优先病原体清单》最高优先级类别的首位病原体，标志着该病原体已构成全球公共卫生领域的重大威胁⁷。

2、低收入和中等收入国家的疾病负担最重，尤其是在撒哈拉以南非洲地区³。

发病人群

CM 既可发生于艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者。

1、AIDS 相关

(1) 随着人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染的流行，隐球菌病发病呈显著增加趋势。据报道约 6%~10％的 AIDS 患者会合并隐球菌感染。在美国 AIDS 高发城市旧金山、亚特兰大等地，隐球菌病的发病率约为 5/10 万，其中 1/5 出现中枢神经系统受累。近年随着高效抗逆转录病毒治疗的应用，AIDS 相关 CM 的发病率已显著下降。

(2) CM 是艾滋病患者合并隐球菌病的主要临床类型，占全部病例的 80% 以上^8-9。中国艾滋病合并 CM 总体患病率为 2.8%，且患病率呈南高北低态势¹⁰。

2、非 AIDS 相关

(1) 欧美、澳洲、南亚等地的流行病学数据显示，在非 AIDS 相关 CM 患者中，多数患者有免疫功能低下基础疾病，仅 7％~32％患者免疫功能正常^11-15。我国数据显示，高达 50％~77％CM 患者为免疫功能正常者^16-20。

(2) 对于实体器官移植受体，约 2.8% 的患者可出现隐球菌感染^21-22，从移植到疾病发作的中位时间为 21 个月；68％的患者发生于移植后 1 年以上。

死亡率

CM 的死亡率因患者免疫状态、治疗方案和医疗资源而异^23-26。

1、CM 是 AIDS 患者常见死亡原因之一，在 HIV 感染者中，CM 的短期（2 周至 10 周）死亡率通常为 17% 至 34%，一年死亡率可达 41%。

2、在资源有限地区，死亡率更高，常规医疗条件下短期死亡率约为 44%，而在临床试验条件下使用两性霉素 B 联合氟胞嘧啶的诱导治疗，10 周死亡率可降至 24%。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状：主要表现→发热、渐进性头痛及精神神经症状，HIV 患者症状更不典型且病程更长；起病形式→多慢性起病，病程迁延；全身症状→低热或无热，头痛由间歇转为持续加重，伴恶心、呕吐；高颅压症状→阵发性头痛、频繁呕吐、视物模糊，可伴意识障碍；颅神经损害→视神经最常见，展神经、面神经等亦可受损。②体格检查：脑膜刺激征、眼底视乳头水肿、渗出或出血征象。2、辅助检查：①脑脊液检查：压力

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-06-16

1. Meya DB, Williamson PR. Cryptococcal Disease in Diverse Hosts. N Engl J Med. 2024;390(17):1597-1610. doi:10.1056/NEJMra2311057

2. 李永明,叶枫.《全球隐球菌病诊断和管理指南：ECMM-ISHAM-ASM合作倡议》（2024）解读[J].华西医学,2025,40(04):509-514.

3. 欧洲医学真菌学联盟（ECMM）,国际人类和动物真菌学学会（ISHAM）,美国微生物学会（ASM）.2024 ECMM/ISHAM/ASM 全球指南：隐球菌病诊断和治疗[J].IDSA官网,2024

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2025年11月04日 更新要点