妊娠和产后甲状腺疾病

1、在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG 从妊娠 6~8 周开始增加，妊娠第 20 周达到顶峰，一般较基础值增加 1.5~2 倍，一直持续到分娩。TBG 增加带来总甲状腺素（TT₄）浓度增加，所以 TT₄在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。

2、妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在 8~10 周达到高峰，浓度为 30000~100000 IU/L。hCG 因其 α 亚单位与促甲状腺激素（TSH）相似，具有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素抑制 TSH 分泌，使血清 TSH 水平降低 20％~30％¹。TSH 水平下限较非妊娠妇女平均降低 0.4 mU/L，20％妊娠妇女可以降至 0.1 mU/L 以下。一般 hCG 每增高 10000 IU/L，TSH 降低 0.1 mU/L。血清 hCG 水平升高及 TSH 水平降低发生在妊娠 8~14 周，妊娠 10~12 周是 TSH 下降的最低点。

3、由于妊娠妇女 TBG 浓度增加和白蛋白浓度减少，会影响免疫检测法测定的游离甲状腺素（FT4）结果。解决这个问题的最好方法是建立试剂特异、妊娠期特异性 FT₄参考范围。

4、因为母体对胎儿的免疫耐受，甲状腺自身抗体在妊娠后期滴度逐渐下降，妊娠 20~30 周降低幅度为 50％左右。分娩后甲状腺自身抗体滴度回升，产后 6 个月恢复至妊娠前水平。

1、依据美国临床生化研究院（NACB）的标准，妊娠期参考范围来自满足下述条件的正常人群：

(1) 妊娠妇女样本量至少 120 例；

(2) 排除 TPOAb、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性者；

(3) 排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；

(4) 排除可见或可以触及的甲状腺肿者；

(5) 排除服用药物者（雌激素类除外）²。

2、通过测定上述正常妊娠妇女的 TSH 和 FT₄，选择 95％可信区间，建立妊娠期参考范围，即第 2.5 百分位数为下限和第 97.5 百分位数为上限。此外，不同碘营养状态、胎儿数量也会影响 TSH 和 FT₄参考范围，建议选择碘营养充足、单胎妊娠的妇女用于制定参考范围。不同来源的试剂盒制定出的参考范围有较大的差异。诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。

1、由于 hCG 的作用，妊娠早期血清 TSH 参考范围的上限值和下限值都会出现不同程度的下降，少数妊娠妇女 TSH 下限值甚至低于可检测水平（<0.01 mU/L）。妊娠中期血清 TSH 逐渐升高，妊娠晚期甚至会高于普通人群。但是，妊娠中期和晚期也有少数妇女 TSH 分泌受抑。

2、ATA 指南建议如果得不到妊娠期和试剂盒特异的 TSH 参考范围，可以采用 4.0 mU/L 作为妊娠早期 TSH 上限的切点值³。一项 meta 分析纳入了中国的 11 项研究，5 种不同的试剂制定的 TSH 参考范围，与每个相应的试剂盒提供的非妊娠人群参考范围相比，妊娠早期 TSH 上限下降约 22％，下限下降约 85％。试剂盒提供的 TSH 参考范围上限下降 22％的数值和 4.0 mU/L 相近，所以，4.0 mU/L 也可以作为中国妇女妊娠早期 TSH 上限的切点值⁴。

1、评估血清甲状腺素（T₄）水平的指标有 TT₄、FT₄和 FT4 指数（FT₄I）。血清 FT4 仅占 TT₄的 0.03％。

2、妊娠时检测 FT₄可能会受到 TBG 的影响，但是目前使用的 FT₄免疫检测法通常可以精确地报告 FT₄水平。由于不同方法建立的妊娠期 FT₄参考范围差异很大，所以要建立妊娠期特异、方法特异的 FT₄参考范围。

3、FT₄一般的变化规律是在妊娠早期因 hCG 的作用而升高，可高于普通人群参考范围上限。妊娠中期和妊娠晚期 FT4 逐渐下降，与普通人群相比，FT4 下限在妊娠中期下降约 13％，妊娠晚期下降约 21％⁴。受 TBG 的影响，TT₄从妊娠 7 周开始逐渐升高，16 周达到最高，约升高 50％。妊娠 16 周之后，可以将普通人群参考范围乘以 1.5 得到妊娠期特异的 TT₄参考范围。妊娠 16 周前，从 7 周开始，孕龄每增加 1 周，TT₄升高 5％。也有研究认为可以通过计算 FT₄I 准确评估 FT₄浓度⁵，但是这种方法在临床上很少使用。

4、表 1 列举了中国应用常用试剂盒制定的妊娠期特异性 TSH 和 FT₄参考范围^6-9，可供采用相同试剂盒的医院应用。

1、对妊娠早期妇女进行 TSH 及 TPOAb 筛查的成本效益分析认为，对于确诊 SCH 和 TPOAb 阳性的妇女，治疗可以降低流产及早产率，能够对产后有可能发展为产后甲状腺炎或甲减的妇女做出及早诊断。敏感性分析认为，即使筛查的获益仅限于临床甲减的发现和治疗，也具有很高的成本效益。

2、TSH 是筛查甲状腺功能异常最敏感的指标，甲减包括了母体 TSH 升高伴或不伴 FT₄下降的 2 种情况，引起 TSH 升高的主要原因为自身免疫异常，单独 TPOAb 阳性或伴有 TSH 升高导致流产等不良妊娠结局的风险增加。

3、一项包括 3315 例妊娠 4~8 周甲状腺功能不全低风险妇女的前瞻性研究结果显示，TPOAb 阳性对 TSH 升高程度具有累加效应，TPOAb 阳性的妇女流产的风险显著增加¹⁴。TSH、TT₄/FT₄及 TPOAb 测定相对便宜且广泛应用。最有效的筛查策略可能需要包括 TSH 及其以外的多种指标，包括 FT₄和 TPOAb。

所有备孕或行第一次产前检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有下列危险因素，即为甲状腺疾病的高危人群^3,15：

1、甲亢、甲减疾病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征；

2、甲状腺手术史和/或¹³¹I 治疗史或头颈部放射治疗史；

3、自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺疾病家族史；

4、甲状腺肿；

5、甲状腺自身抗体阳性；

6、1 型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；

7、流产史、早产史、不孕史；

8、多胎妊娠史（≥2）；

9、肥胖症（体重指数>40 kg/m2）；

10、年龄>30 岁；

11、服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露；

12、中重度碘缺乏地区居住史。

见图 1

见图 2。