下载
App
icon
专属顾问
icon
返回
顶部
logo
首页临床决策临床指南药品
搜索logo
搜索
下载 App
首页搜索结果
临床决策详情

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血

文献评审 2025-04-01·最新修订 2025-04-25
  • 张福奎审核专家
    消化内科 南京医科大学附属明基医院
  • 李锟审核专家
    肝胆外科 胰腺外科 广州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科

07月21日 更新要点

重点更新一二级预防措施及急性出血治疗：
1、一级预防（预防首次出血）：对于有门静脉高压、食管静脉曲张的代偿期肝硬化患者，出血风险较大者，推荐使用 NSBB（首选卡维地洛）；存在 NSBB 禁忌证时，可采用 EVL 治疗。点此查看完整治疗方案
2、急性出血的治疗：首选 EVL 联合生长抑素类药物治疗，二者联合应用则疗效更佳，并发症更少。临床处理流程见图 1
3、 二级预防（预防再次出血）：建议在首次出血控制后（一般是 5d）即开始二级预防。胃镜联合 NSBB 是二级预防 GOV 再出血的标准方案。点此查看完整治疗方案

基础知识

概述

肝硬化

肝硬化是由各种病因引起的肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增生为特征的慢性肝脏疾病，其导致的门静脉高压症在我国非常常见。

门静脉高压

门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）指门静脉压力升高至引起并发症的程度，此时患者可能出现食管胃底静脉曲张、腹水等，并伴有较高的肝硬化失代偿风险1-2。

食管胃静脉曲张

食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）是门静脉高压症常见临床表现，约 1/3 的患者会出现 1 次或多次食管胃底静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB），70% 的肝硬化上消化道急性出血事件源自于 EGVB3。

危险因素

临床上约 50% 门静脉高压症患者出现食管胃底静脉曲张，是否出现该症状与肝功能损害的严重程度相关。肝功能 Child-Pugh 分级 A 级的患者仅 40% 有静脉曲张，C 级患者这一比例为 85%。一般情况下静脉曲张破裂出血的发生率为 5%~15%。
静脉曲张破裂出血的相关危险因素主要包括：
红色征（red color，RC）：红色征阳性（RC+）指曲张静脉表面呈红斑，红色条纹，血泡样等改变，是曲张静脉易于出血的征象；
肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）：HVPG>5 mmHg可诊断门静脉高压，HVPG>10 mmHg是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子，HVPG>12 mmHg 可发生EVB，HVPG>20 mmHg提示预后不良；
糜烂：提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血的征象，需要及时行内镜下治疗；
血栓头：无论是红色血栓头或白色血栓头，都是即将出血的征象，需要及时行内镜下治疗；
活动性出血：内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；
以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素。

发病机制

静脉曲张形成

肝硬化时，在肝纤维化区域内有大量血管新生及肝血窦血管化，肝内血流量及阻力增加，肝门静脉系统压力上升可引发食管下段、胃底交通支开放，形成静脉曲张，曲张的静脉位于黏膜下，经过胃酸反流腐蚀、腹压增高、机械损伤等情况时可引起致命性 EGVB，是肝硬化门脉高压症患者的重要致死原因。

出血预测因素

肝脏疾病的严重程度、内镜下曲张静脉的范围和程度，以及红色征是 EGVB 的主要危险因素4。静脉曲张的位置、大小、外观、特征、静脉曲张压有助于预测肝硬化患者的静脉曲张出血风险。
位置
静脉曲张最常发生于食管远端、胃和直肠。
在食管中段，静脉曲张发生于黏膜下层的深部，但在食管远端逐渐变得更为表浅。因此，胃食管连接处的食管静脉曲张的支持组织最薄，最可能发生破裂和出血。食管曲张静脉血供比较单一，分型明确，包括 EV1（栅栏型）和 EV2（管型）。
胃底静脉形态复杂，血供丰富，目前应用最广泛的是 Sarin 分型5。按照胃和食管静脉曲张血供关系及在胃内的
解剖位置，将胃底曲张静脉分为胃食管静脉曲张型（GOV）和孤立性胃静脉曲张型（IGV）。其中 GOV1 型是最常见的类型，占所有胃底静脉曲张的 74%，IGV1 型和 GOV2 型出血的发生率最高6。
GOV 分型
GOV1 型
这种类型的胃静脉曲张是曲张的食管静脉沿胃小弯侧方向延伸至胃与食管连接处以下 2~5 cm。此种类型胃食管曲张静脉较直，在静脉曲张中最常见，主要位于贲门下胃体上段小弯侧。
GOV2 型
位于胃底，与食管静脉曲张相连接，常呈结节状或瘤样隆起。
IGV 分型
IGV1 型，静脉曲张孤立位于胃底。
IGV2 型，可位于胃内任何部位，如胃体、胃窦、幽门周围及十二指肠等。
大小
静脉曲张出血的风险与静脉曲张的直径（大小）独立相关7。血管半径的小幅增加会导致曲张静脉壁张力的大幅增高。
外观
内镜下红色征与出血风险增加有关8-10。
红色条纹征是曲张静脉上类似红色灯芯绒的纵向红色条纹。
樱桃红斑是静脉曲张上分散的红樱桃色扁平斑。
血泡斑是静脉曲张上分散凸起的红斑，类似“血疱”。
弥漫性红斑表示弥漫的红色静脉曲张。
临床特征
肝病的严重程度是静脉曲张出血的一个重要预测因素。Child-Pugh 分级是一个肝病指数，其依据是血清白蛋白浓度、胆红素水平、凝血酶原时间以及是否存在腹水和脑病。这一分级系统的分值越高，静脉曲张出血的可能性就越大。
  • Child-Pugh C级；INR>1.5；门静脉直径>13 mm和血小板明显减少；3项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性，分别满足0、1、2项或3项者，出现食管静脉曲张的比率为<10%、20%~50%、40%~60%和>90%。
既往静脉曲张出血史预示随后发生出血的可能性较大。虽然仅 1/3 的肝硬化患者会发生静脉曲张出血，但超过 70% 的患者在首次出血后会再次发生静脉曲张出血。1/3 的患者会在首次出血后 6 周内发生再出血，1/3 会在 6 周后发生11。
静脉曲张压
静脉曲张压可能是静脉曲张出血的一个重要预测因素。不同水平静脉曲张压时静脉曲张出血的发生率见下：
≤13 mmHg（0）
＞13 mmHg 且≤14 mmHg（9%）
＞14 mmHg 且≤15 mmHg（17%）
＞15 mmHg 且≤16 mmHg（50%）
＞16 mmHg（72%）

再出血

出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件（呕血、黑便或便血；收缩压降低＞20 mmHg 或心率增加＞20 次/min；在没有输血的情况下血红蛋白下降＞30 g/L）。
早期再出血：指出血控制后 120 h～6 周内出现 EGVB；
迟发性再出血：出血控制 6 周后出现 EGVB；不包括非 EGVB 患者。
危险因素
当曲张静脉直径＞2.0 cm，内镜下套扎术后近期再发大出血风险增加。

流行病学

GOV 可见于约 50% 的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约 40% 的 Child-Pugh A 级和 85% 的 C 级患者发生 GOV。
EGVB 的年发生率为 5%～15%，6 周的病死率可达 20%，在未经治疗的情况下 60% 的患者会发生再出血12。
胃静脉曲张破裂出血发生率要显著低于食管静脉曲张破裂出血，占所有静脉曲张出血的 10%~30%，2 年出血发生率约 25%13。但胃底静脉曲张出血更凶险，病死率更高14。

分型

关于 GOV 内镜下分型与分级标准，国内外不尽相同，国外常使用Sarin分型，LDRf 分型在我国最常见的分类方法，通过曲张静脉位置（location，L）、曲张静脉直径（diameter，D）以及危险因素（risk factor，Rf）3 个要素进行描述记录，其表示方法为：LXx D0.3⁃5.0 Rf0，1，2。

LXx

第 1 个 X 为脏器英文名称的首字母，如食管e（esophageal），胃g（gastric），十二指肠d（duodenum），空肠j（jejunum），回肠i（ileum），直肠r（rectum）等。
第 2 个 x 是曲张静脉位于该器官的哪一段，以食管为例，上段s（superior）、中段m（middle）、下段i（inferior），分别记Les、Lem、Lei。
  • 以食管静脉曲张为例，仅有食管静脉曲张记作 Le；Les 表示静脉曲张位于食管上段（superior）；Lem 表示静脉曲张位于食管中段（middle）；Lei 表示静脉曲张位于食管下段（inferior）；Lesmi 表示食管全程均可见静脉曲张。孤立性胃静脉曲张记Lg，其中曲张静脉位于胃底（fundus）、胃体（body）、胃窦（antrum），分别记Lgf、Lgb、Lga。若食管静脉曲张延伸至胃底，则记做Le，g；若曲张静脉为多段，则使用相应部位代号联合表示，如食管下段与胃底均存在静脉曲张，但未相通，记录为Lei，Lgf。

D0.3⁃5.0

表示所观察到曲张静脉最大直径，按 D+直径数字方法表示，数字节点以内镜下治疗方式选择为依据，包括 D0.3，D1.0，D1.5，D2.0，D3.0 等。

Rf0，1，2

表示所观察到的曲张静脉出血的风险指数。依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为以下3个梯度：
Rf0：无以上5个危险因素，无近期出血指征；
Rf1：红色征阳性或 HVPG>12 mmHg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；
Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，需要及时进行内镜下治疗。

分度

食管胃静脉曲张也可按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重 3 度。

轻度（G1）

食管胃静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。

中度（G2）

食管胃静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管胃静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。

重度（G3）

食管胃静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管胃静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）15-16。

诊断

诊断要点：1.辅助检查：① 胃镜检查（金标准）：预测是否破裂出血，同时评估是否存在活动性出血（渗血或喷血）或其他消化道病变。② 胶囊内镜：用于筛查食管静脉曲张，但对评估红色征和判断一级预防价值有限。③ 超声内镜（EUS）：提供更详细的黏膜下结构信息，有助于鉴别静脉曲张与黏膜下肿瘤，尤其利于诊断左侧门脉高压情况下。④ 影像学检查：腹部超声/肝脏超声弹性成像和CT/MRI血管成像。2.诊断：① 门静脉
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-04-01

1. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis.N Engl J Med, 2005, 353(21): 2254-2261. DOI: 10.1056 /NEJMoa044456.
2. Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology, 2007,133(2):481-488. DOI: 10.1053/j.gastro.2007.05.024.
3. Ibrahim M, Mostafa I, Devière J. New developments in managing variceal bleeding[J]. Gastroenterology, 2018, 154(7):1964-1969. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.02.023.
展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、陈辉 （空军军医大学西京医院）

    相关指南