房室传导阻滞

1、房室传导阻滞（AV block）是由于房室结或希氏束-浦肯野（His-Purkinje）系统中的传导系统异常导致从心房到心室的电传导中断或延迟。如果心房率异常快速，传导延迟或阻滞可能是生理性的，而心房率正常的情况下一般是病理性的。通常房室传导阻滞的定义基于规则的心率。

2、房室传导阻滞被分为三度

一度、二度、三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞定义为房室传导减慢；在心电图（ECG）上，PR间期超过0.20s。在二度房室传导阻滞中，P波部分下传。二度房室传导阻滞可进一步分为莫氏（Mobitz）I型（文氏传导阻滞型[Wenckebach]）、莫氏Ⅱ型、2：1型、阵发性和高度房室传导阻滞。三度（“完全”）房室传导阻滞时，不发生房室传导。（具体分型详见本文分类分型）

3、房室传导阻滞的症状范围从无症状到无力，疲倦，呼吸急促，运动不耐受或晕厥。低心输出量可导致低血压和终末器官灌注不足。完全性心脏传导阻滞可能导致死亡。治疗包括纠正或解决基础原因，如果房室传导阻滞是进行性的，有症状的和/或持续的，则需要起搏器治疗¹。

4、与房室传导阻滞相似的其他情况

（1）房性早搏阻滞是一种生理性现象。这不被视为房室传导阻滞的一种形式，而是由于房室结不应期增加时发生的异位搏动。

（2）阵发性迷走神经激活可在睡眠期间发生，并可能与睡眠呼吸暂停有关。其他原因包括咳嗽，呕吐，排尿，进食和排便。当存在房室传导阻滞时，PR间期会在发生AVB的前后变慢。当迷走神经张力高时，PR间期会延长，而在2：1型房室传导阻滞中，PR间期是恒定的。

（3）房室传导比例为2：1的房性心动过速/房扑不是房室传导阻滞的一种形式。这是由于房室结不应性增加的生理性影响。

5、房室分离

（1）房室分离时，心房和心室彼此独立跳动。当房室结或心室中的次级起搏点因窦房结变慢而超过窦房结触发冲动时，就会发生房室分离，或者当次级起搏部位的搏动速率快于窦房结时也会发生房室分离。

（2）发生房室分离可发生完全的房室传导阻滞，但仅房室分离并不表示房室传导阻滞。

引起房室（AV）结及以下部位传导延迟或缺失的原因有很多种。退行性改变（例如纤维化，钙化或浸润）是非缺血性房室传导阻滞的最常见原因。在老年人中常见的特发性纤维化或房室传导系统钙化可导致完全性房室传导阻滞。

1、一度房室传导阻滞

（1）一度房室传导阻滞的原因包括：

1）房室结或希氏束-浦肯野系统内传导延迟

2）房室结内源性病变，高迷走神经张力或双房室结通路（两个独立的PR间期）

3）阻断房室结的药物（β-受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，洋地黄和某些抗心律失常药物）可能会延长PR间期

（2）在普通人群和心力衰竭患者中，一度房室传导阻滞还伴有较高的房颤风险和较差的预后。

2、二度房室传导阻滞

（1）MobitzⅠ型二度房室传导阻滞的病因如下：

1）迷走神经张力增高（功能性阻滞）

2）房室传导系统退行性疾病（常见于老年人）

3）由于房室结的不应性增加，当心率增高时（特别是有起搏器时）的生理性现象

4）房室结阻滞药物

5）莱姆病，心肌炎和慢通路的射频消融

（2）MobitzⅡ型二度房室传导阻滞的原因包括：

1）希氏束-浦肯野系统的退行性疾病

2）引起传导系统受损的疾病或治疗：冠状动脉疾病，瓣膜手术，心肌梗死，心肌炎，浸润性心肌病（结节病，血色素沉着症），粘液性水肿，莱姆病，神经肌肉疾病和房室交界消融消融²。

3）全身性疾病（例如强直性脊柱炎，Reiter综合征）

3、三度房室传导阻滞的病因包括

（1）可逆性病因：房室结阻滞药物和心肌缺血

（2）病理性病因：包括心肌病（浸润性，特发性和梗死），心肌炎（莱姆病），心内膜炎伴脓肿形成和高钾血症

（3）前壁心肌梗死引起束支缺血或梗死

（4）心脏手术，房室结导管消融，酒精隔膜消融术或神经肌肉疾病

1、特定房室传导阻滞的美国流行病学

（1）所有类型的房室传导阻滞在70岁以上的人群中更常见，特别是在患有结构性心脏病的人群中。

（2）一度房室传导阻滞

1）可以在健康的成年人中发现，但在某些研究中与房颤风险增加和不良后果相关

2）发病率随年龄增长而增加

3）在20岁时：0.5-2%健康人的PR间期可能超过0.20秒

4）60岁时：超过5%健康个体的PR间期超过0.20秒

（3）MobitzⅡ型二度房室传导阻滞

1）在健康个体中很少见

2）文氏阻滞可在在1-2%的健康年轻人中观察到，尤其是在睡眠期间

（4）先天性三度房室传导阻滞

1）每15000-20000例新生儿中约有1例病例，主要是狼疮综合征或Sjogren综合征妇女的母体抗体引起房室结损伤所致³

2）通常在妊娠18-24周诊断；可能会导致一度，二度或三度房室传导阻滞

3）死亡率约20%；大多数幸存的儿童需要安装起搏器^3-4

2、国际数据

国际发病率与美国类似。

3、与年龄，性别和种族相关的人口统计学

先天性三度房室传导阻滞中女性占60%。对于获得性三度房室传导阻滞，男性占60%。房室传导阻滞不存在种族倾向。

房室传导阻滞是由于以下情况引起的：

1、心肌缺血

2、心肌退行性改变

3、感染（心肌炎）和浸润性病变，例如莱姆病和结节病

4、延缓房室结或减慢希氏束-浦肯野（如普鲁卡因胺，氟哌啶）传导或延长房室不应期的药物（β-受体阻滞剂，钙拮抗剂）

5、Bezold-Jarisch反射：下壁心肌梗死可能引起迷走神经张力暂时升高，导致暂时性MobitzⅠ型或完全性房室传导阻滞

房室传导阻滞被分为三度：一度、二度、三度房室传导阻滞。

1、一度房室传导阻滞：一度房室传导阻滞包含以下内容：

（1）AV传导比例为1：1时PR间期延长（成人PR间期＞0.20秒，儿童PR间期＞0.160秒）。

（2）房室传导延缓的部位一般生在房室结，QRS波较窄；但也可能发生在心房和希氏束-浦肯野系统，表现为宽大的QRS波

（3）明显的PR间期延长（＞0.30秒）通常与房室结传导速度降低有关

2、二度房室传导阻滞：

（1）二度房室传导阻滞的特点如下：

1）部分（不是全部）心房冲动（通常以固定的频率发生）未能下传至心室

2）分为MobitzⅠ型，Ⅱ型，2：1型，阵发性或高度房室传导阻滞

（2）MobitzⅠ型二度房室传导阻滞

1）MobitzⅠ型二度房室传导阻滞表现为PP间期恒定，PR间期逐渐延长直到一次P波不下传。通常，在Wenckebach周期间RR间期会逐渐缩短，并且由于P波下传受阻而出现一次停顿，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。这种形式的房室传导阻滞在所有类型的房室传导阻滞中出现的概率不到50%，通常是由于房室结中的阻滞引起的⁵在某些罕见的情况下，阻滞部位也可发生在希氏束内或以下；分别称为希氏束内/希氏束下（infra-Hisian）文氏传导阻滞⁶。

2）MobitzⅠ型阻滞很少进展到三度阻滞。区分阻滞部位在房室结还是希氏束内具有挑战性。颈动脉窦按摩会在文氏传导阻滞时会使房室结传导减慢，但如果在His束以下发生阻滞，可能会改善传导。运动会使希氏束-浦肯野系统中的阻滞变慢，但如果阻滞发生在房室结中，运动会改善阻滞。MobitzⅠ型房室传导阻滞的房室传导比例通常为4：3、3：2等。

（3）MobitzⅡ型二度房室传导阻滞

1）MobitzⅡ型二度房室传导阻滞的特征是PP和RR间期恒定。在一次心房搏动无法下传到心室之前，PR间期恒定（在一次下传阻滞后，PR间期可能发生小的变化）。包含受阻P波在内的PP间期等于两个PP间期（除非出现早期逸搏）。MobitzⅡ型阻滞发生在His-Purkinje系统中，可能与窄小的QRS波相关，但是，由于经常同时存在His-Purkinje疾病，因此通常会看到宽大的QRS波（束支传导阻滞）。

2）MobitzⅡ型房室传导阻滞可能会继续发展为完全型房室传导阻滞。颈动脉窦按摩可改善His-Purkinje系统中的AV传导，因为它可以减慢窦性心率。但是，行走、运动或使用阿托品可能会导致房室传导阻滞进行性恶化，因为搏动可能会冲击已经受损的传导系统。

（4）2：1型二度AV传导阻滞

1）2：1型房室传导阻滞指P波（PP间期规则）每隔1个下传到心室。该阻滞部位可以在房室结或以下。仔细分析长心电图条带（strip）可能有助于确定2：1型房室传导阻滞的位置，尤其是在特定操作时。如房室传导阻滞在房室束内部或以下部位，运动、行走、甚至站立均可改善房室结传导；但是，这会减慢心室率并增加阻滞的程度。如果阻滞在His-Purkinje系统中，则颈动脉按摩或使用阿托品可能会改善传导阻滞，但是如果阻滞在房室结水平，则会使阻滞恶化。

2）寻找束支阻滞的存在。如果存在，则2：1型房室传导阻滞更可能发生在His-Purkinje系统中。

（5）阵发性房室传导阻滞

1）阵发性房室传导阻滞是二度房室传导阻滞的一种形式，不是持续性或重复性的，而是房室传导中存在的一种突发性的传导阻滞。

2）它可能由于迷走神经活性阵发性增强而发生。

（6）高度房室传导阻滞

1）高度房室传导阻滞是指连续多个P波不下传。房室传导比可以为3：1或更高；下传的PR间期可以是恒定的（His-Purkinje病变）或可变的（房室结阻滞）。

2）这与完全的房室传导阻滞不同，因为部分P波还可以下传至心室。房颤间隔超过5秒是由于高度房室传导阻滞引起的。QRS复合波可表现为窄型或宽大型。

3、三度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞包含以下特征：

（1）心房搏动不下传到心室（即完全的房室传导阻滞）

（2）P波通常是规则的，可反映窦房结节律，P搏与交界性（窄QRS波）或室性（宽QRS波）逸搏无关，并且它们可能是规则的或不规则的

（3）交界性逸搏心率为40-60bpm，而心室逸搏心率为20-40bpm

（4）非窦性心律，例如房颤、房扑或房性心动过速可能与三度房室传导阻滞有关