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卒中后认知障碍

文献评审 2024-12-16·最新修订 2024-12-16
  • 温冰审核专家
    神经科 山东大学齐鲁医院

基础知识

定义

卒中后认知障碍

1、卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中这一临床事件后 6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。
2、定义强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）在卒中后 6 个月内进展引起认知障碍，分类情况详见「下文」

血管性认知障碍

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）作为一个广泛的概念涵盖了所有可能由血管因素导致的认知损害1，强调了血管因素作为一种可预防和可治疗的病因在认知障碍发生中的重要作用。PSCI 作为 VCI 一个亚型，与其他亚型鉴别详见「下文」

病因

系统评价研究发现多种危险因素与 PSCI 相关2-3。从预防的角度，可以分为两大类，即不可干预因素和可干预因素（表 1）。在不可干预因素和可干预因素中，既往卒中和糖尿病分别与卒中后总体认知和各认知域损害有最强的独立关联性4。

不可干预因素

主要包括人口学特征、卒中相关因素及影像学特征。

可干预因素

主要包括血管危险因素、卒中前认知损害及卒中并发症。

其他因素

近期的影像学研究发现无症状脑梗死（silent infarcts）5和关键梗死部位（左侧中额回、左侧角回、左侧基底节、左侧前中丘脑）及部分传导束（右侧皮质脊髓束、左后侧下小脑、左侧弓形束、左侧基底节周边白质）6-7亦为 PSCI 的独立危险因素。此外，患者的经济情况可能也与 PSCI 的发生存在一定联系8。
表 1 卒中后认知障碍的危险因素
图片预览

流行病学

由于研究纳入人群、失访率、评估工具、诊断方法等方面的不同，PSCI 流行病学数据存在较大的异质性。在全球范围内，我国已经成为卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家9。其中，约 1/3 的卒中患者会经历 PSCI10，生活质量及生存时间受到严重影响，是目前卒中疾病负担的重要原因，并成为当下国际卒中研究的热点和临床干预的重点。

发病率

大型国际队列研究报道 PSCI 发病率为 24%～53.4%4,11-12，其中亚型卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD）的发病率为 11%～42%，卒中后认知障碍非痴呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）的发病率为 14%～29%13。

死亡率

PSCI 患者的死亡率明显高于无认知障碍的患者，如 PSD 患者的 5 年生存率仅为 39%，而同龄无痴呆的卒中患者生存率为 75%14。我国卒中死亡率为 149.49/10 万15-16。

疾病负担

PSCI 的致残率增加，照料压力显著增大，患者的生活质量、日常生活能力、心理健康状况显著下降，家庭与社会疾病负担增加17。我国是卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家，PSCI 人群早期发现和管理，是目前需要解决的重要课题。

分类分型

认知受损程度分类

PSCI 按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD）。二者均至少有一个认知域受损。
1、PSCIND：患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损。
2、PSD：患者生活、工作能力严重受损；

病理分类

认知障碍的发生与卒中病变的特征（如大小或关键区域）、阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）病理和大脑的可塑性（如认知储备和脑储备）密切相关18。PSCI 从病理上也可以分为血管性、退变性及混合性认知障碍。

临床分型

PSCI 的临床表现异质性高，不仅与卒中病灶大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景以及 AD 等共病的影响，大致可以分为以下几种类型19：
1、多发梗死型：皮质和皮质下多发大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管径的动脉粥样硬化导致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成，是 PSCI 最为经典的一种类型，以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉、视觉缺损和皮质高级功能损害）为主，认知障碍常表现为斑片状（某一功能明显受累而另一功能相对保留）。
2、关键部位梗死型：以重要功能脑区的单发或多发梗死为特点，如丘脑、额叶皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死，临床表现与损伤的功能区有关，大小血管均可受累。
3、脑小动脉闭塞型（脑小血管病）：卒中以急性腔隙综合征为表现，有穿支动脉供血区域近期梗死神经影像证据，常伴有多发的陈旧性梗死灶和不同程度白质病变，认知表现以注意执行功能的突出受损为特点。
4、脑出血：认知障碍与脑实质出血的部位和血肿大小相关，也与发病年龄有关；此外，脑小血管病变导致的多发微出血灶也可能与认知障碍相关。
5、混合型：以上几种血管病变的混合。此外，如果患者伴有 AD 等退行病变，也可合并相应的影像学表现。

诊断

诊断要点：卒中后认知障碍（PSCI ）诊治流程见图 1。1、诊断三要素： 明确的卒中诊断、存在认知损害、卒中和认知损害的时序关系（卒中后 3～6 个月内出现并持续）。2、诊断评估：①临床评估：结合病史、体格检查明确卒中类型，排除其他原因。②影像评估：MRI 为金标准，评估脑萎缩、梗死和脑白质病变等，为明确诊断、分型及预测提供依据。③神经心理评估：筛查认知损害核心域（记忆、语言等），可通过 MoCA
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2024-12-16

1. SKROBOT O A，O'BRIEN J，BLACK S，et al. The vascular impairment of cognition classification consensus study[J]. Alzheimers Dement，2017，13（6）：624-633.
2. PENDLEBURY S T，ROTHWELL P M. Prevalence，incidence，and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia：a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Neurol，2009，8（11）：1006-1018.
3. SURAWAN J，AREEMIT S，TIAMKAO S，et al. Risk factors associated with post-stroke dementia：a systematic review and meta-analysis[J]. Neurol Int，2017，9（3）：7216.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张淼、郑理匀 （北京大学第六医院）、周昭鹏 （ ）、王毅 （复旦大学附属华山医院）

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