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维生素D缺乏（儿童）

文献评审 2023-10-09·最新修订 2023-10-09

赵汝星审核专家
内分泌科山东大学齐鲁医院
陈泽伟审核专家
小儿内分泌科深圳大学总院

基础知识

定义

1、维生素 D 缺乏症

是由血维生素 D 不足引起的临床综合征，包括钙、磷和骨代谢异常。¹又名低维生素 D 状态。

2、维生素 D（钙化醇）

是指所有形式的维生素 D。^1-2

（1）维生素 D₃（胆钙化醇）

由皮肤中的 7-脱氢胆固醇在紫外线作用下生成，是维生素 D 的最主要来源。7-脱氢胆固醇存在于油脂含量高的鱼类中（如鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼），也存在于强化食品中，如牛奶、早餐谷物、人造黄油、黄油和某些品牌的橙汁和酸奶。

（2）维生素 D₂（麦角钙化醇）

由植物甾体麦角甾醇在紫外线照射下产生。存在于日晒蘑菇中。

3、维生素 D 的功能

（1）促进肠道钙磷吸收；

（2）刺激甲状旁腺激素介导的肾小管对钙的重吸收；

（3）对维持正常肌肉功能有重要意义；

（4）促进骨钙化。

4、维生素 D 的血清标志物^1-2

（1）25-羟基维生素 D，即 25（OH）D，又名骨化二醇。

由维生素 D₃和维生素 D₂经肝脏代谢后生成，是维生素 D 的主要循环形式。

（2）1，25-二羟基维生素 D₃，即 1，25-2（OH）D₃，又名骨化三醇。

由 25（OH）D 在肾脏中经进一步羟基化后形成（内分泌功能），具有生物活性，但不是衡量机体维生素 D 储备情况的良好指标。除非在特殊临床情况下，否则一般不用于监测。

5、维生素 D 缺乏症

维生素 D 缺乏症在国际上尚缺少统一标准和定义，以下可作参考：

（1）国内指南和美国内分泌学会将维生素 D 缺乏症定义为血清 25-羟基维生素 D 水平低于 20 ng/mL（50 nmol/L），处于 21~29 ng/mL（52.5~72.5 nmol/L）为维生素不足（内分泌学会强烈推荐，高质量证据）¹。

（2）维生素 D 水平欠佳为血清 25-羟基维生素 D<30 ng/mL（75 nmol/L）。³

（3）在不同的病理状态下，维生素 D 不足的标准也不尽相同：⁴

1）若有继发性甲状旁腺功能亢进，使用 12~32 ng/mL（30~80 nmol/L）作为标准；

2）若有骨密度降低，使用 12 ng/mL（30 nmol/L）作为标准；

3）若有骨转换增加，使用 24 ng/mL（60 nmol/L）作为标准；

4）若甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平出现季节性变化，使用 36 ng/mL（90 nmol/L）作为标准；

5）若有血浆 PTH 受抑制的情况，使用 20 ng/mL（50 nmol/L）作为标准。

病因

1、维生素 D 合成减少

（1）由于缺乏日光照射，皮肤合成维生素 D 减少。^1-2,5

1）日光照射不足是维生素 D 缺乏的主要原因。

①在含 89 名 13~17 岁的土耳其女孩的队列中，因宗教身着广泛遮蔽日光的衣服与维生素 D 缺乏的患病率增加相关，尽管维生素 D 缺乏与骨密度的差异无关。⁶

②在含 54 名 13~16 岁法国男性的前瞻性队列研究中，与夏季相比，较低的平均 25-羟基维生素 D 水平与冬季相关（8.5 ng/mL vs. 28.6 ng/mL[20.4 nmol/L vs. 71.6 nmol/L]）。⁷

③空气污染可能使到达皮肤的紫外线无法合成足量的维生素 D。

2）缺乏日光照射的主要原因包括：

①深色肤色或皮肤色素沉着；

②衣物覆盖了大面积皮肤；

③处于高纬度地区的冬季；

④缺少日光照射；

⑤大面积使用防晒霜；

⑥长期在家或生活不能自理。

（2）由于表皮变薄、总脂质含量降低和皮肤血流量减少，皮肤合成的维生素 D 随年龄增长而减少。

（3）严重烧伤造成明显的瘢痕，阻碍皮肤合成维生素 D。⁸

2、维生素 D 摄入不足

（1）膳食或补充摄入维生素 D 不足。^2,5

1）饮食中缺乏维生素 D，例如生机饮食法。

2）曾报告 1 名对牛奶过敏的 2 岁男孩患有维生素 D 缺乏性佝偻病。⁹

（2）胃肠道吸收维生素 D 减少。^2,5 主要原因包括：

1）减重手术（例如胃切除术、肠旁路术）；

2）炎症性肠病；

3）肠道吸收不良（如乳糜泻、囊性纤维化）；

4）胰腺外分泌功能不全；

5）慢性脂肪泻；

6）胆道梗阻。

3、维生素 D 代谢异常

（1）维生素 D 在肝脏的 25-羟基化作用受损。²主要原因包括：

1）抗惊厥治疗，如苯妥英、苯巴比妥、卡马西平；

2）其他药物，如利福平、异烟肼、茶碱；

3）严重肝病。

（2）25-羟基维生素 D 在肾脏的 1-α 羟基化作用受损。²

1）维生素 D 缺乏在慢性肾病儿童中较为常见；¹⁰

2）1 型遗传性维生素 D 依赖性佝偻病（缺乏肾脏 1-α-羟化酶）；

3）甲状旁腺功能减退；

4）一些抑制 1，25-二羟基维生素 D 合成的致癌性疾病。

（3）25-羟基维生素 D 代谢为 1，25-二羟基维生素 D 增加。¹相关疾病包括：

1）部分淋巴瘤；

2）原发性甲状旁腺功能亢进；

3）慢性肉芽肿形成障碍。

（4）维生素 D 降解增加

某些药物（如利福平和抗惊厥药）可能会增加维生素 D 的降解，从而增加维生素 D 缺乏的风险。⁵

4、维生素 D 结合蛋白丢失（少见）²。

（1）肾病综合征；

（2）腹膜透析；

（3）高盐饮食；

一项在 21 名 11~15 岁女孩中进行的高盐与低盐饮食的随机交叉试验显示，高盐饮食可能会增加维生素 D 代谢产物和结合蛋白在尿液中的丢失。¹¹

5、靶器官反应缺陷

如 2 型维生素 D 依赖性佝偻病（维生素 D 受体异常）。²

危险因素

1、母体维生素 D 缺乏是婴儿维生素 D 缺乏的高危因素

（1）婴幼儿维生素 D 缺乏可能与仅母乳喂养（不额外补充维生素 D）相关。^12-14

（2）基于美国 200 名白人孕妇和 200 名黑人孕妇的情况，母亲及新生儿的维生素 D 缺乏的高发病率与孕前肥胖相关。¹⁵

（3）基于对荷兰 87 名产自健康母亲的新生儿的研究，新生儿维生素 D 缺乏风险增加与母亲肤色较深或身着遮蔽日光的衣物相关。¹⁶

（4）如果婴儿患有维生素 D 缺乏性佝偻病，那么他们的母亲很可能存在维生素 D 缺乏；对 55 名此类婴儿的回顾性研究示：31 名母亲中有 25 名（80%）的 25-羟基维生素 D 水平<10 ng/mL（25 nmol/L）。¹⁷

2、与儿童和青少年维生素 D 缺乏相关的多种危险因素¹⁸

一项横断面人口调查（国家健康和营养检查调查）对 6275 名 1~21 岁儿童和青少年的维生素 D 水平进行了评估，指出显著增加维生素 D 缺乏风险的因素有：

（1）年龄较大；

（2）女性；

（3）非西班牙裔黑人或墨西哥裔美国人；

（4）肥胖；

（5）饮用牛奶<1 次/周；

（6）使用电视、计算机或观看视频>4 小时/天；

（7）未补充维生素 D。

3、青少年维生素 D 缺乏可能与体重、腰围增加、性别和种族相关。^19-20

4、儿童维生素 D 缺乏可能与超重和肥胖相关。²¹

流行病学

1、美国报告的维生素 D 缺乏及不足的发病率差异较大，部分是由于使用的标准不同。²²美国研究示，2001~2004 年，1~21 岁人群中维生素 D 缺乏的发病率为 9%，维生素 D 不足的发病率为 61%。¹⁸

2、关于新生儿和婴儿的研究

（1）北美研究

在对 50 对加拿大健康母婴的研究中，46% 的母亲和 36% 的婴儿患有维生素 D 缺乏。²³

（2）欧洲研究

1）在 2004~2006 年间，一项荷兰的前瞻性研究对 87 名健康母亲的新生儿进行了维生素 D 缺乏（25-羟基维生素 D<25 nmol/L[10 ng/mL]）的评估。63% 的高危组婴儿（由于母亲为深色肤色或使用衣物遮蔽日光）和 16% 的对照组婴儿（由于母亲为浅色肤色）患有维生素 D 缺乏。¹⁶

2）维生素 D 缺乏常见于移民孕妇和非西方裔的新生儿。

545 名荷兰/欧洲裔的孕妇和 131 名非西方裔的孕妇（主要来自土耳其和摩洛哥）均在妊娠 10 周和 30 周时检查了骨化二醇水平。留下了 442 名荷兰/欧洲裔新生儿和 81 例非西方裔新生儿的脐带血样本，用于检测骨化二醇水平。55% 的非西方裔女性和 5% 的荷兰/欧洲裔女性存在维生素 D 重度缺乏（骨化二醇<20 nmol/L）。54% 的非西方裔女性和 6% 的荷兰/欧洲裔女性存在维生素 D 极度缺乏（骨化二醇<13 nmol/L）。²⁴

3、关于儿童和青少年的研究

（1）北美研究

1）据报告，在美国东南部，青少年的维生素 D 缺乏的发病率为 28.8%。¹⁹

2）维生素 D 缺乏在非裔美国儿童和非裔青少年中较为常见。

（2）欧洲研究

1）在希腊的冬季，儿童和青少年的维生素 D 缺乏很常见。²⁵

2）在居住于荷兰的非洲、中亚和东欧裔儿童中，维生素 D 缺乏较为常见。²⁶

（3）亚洲研究

1）维生素 D 缺乏症在黎巴嫩的学龄期儿童中很常见（40%~65%）。²⁷

2）在印度 5137 名外表健康的学龄期儿童中，维生素 D 缺乏的发病率为 10.8%；25-羟基维生素 D（25[OH]D）水平低与女性和社会经济地位较低有关。²⁸

4、在 130 名 8~22 岁的炎症性肠病患者中，有 34.6% 的人存在维生素 D 缺乏。²⁹

5、据报告，40.1% 的临床重症儿童存在维生素 D 缺乏。³⁰

诊断

诊断要点：1、临床表现：取决于维生素 D 缺乏的严重程度。①症状：重度维生素D缺乏可表现为深部骨痛、弥漫性肌肉疼痛、肌无力、骨折及步态异常；低钙血症可致肌肉痉挛、手足搐搦、口周麻木；婴儿可有发育迟缓、易激惹。②体征：婴幼儿佝偻病表现依次为手足镯、串珠肋、膝关节畸形、颅骨软化、囟门闭合延迟、牙萌出延迟等。2、辅助检查：①实验室检查：25-羟基维生素D测定为诊断金标准；PTH、碱性磷酸酶可升高，但非特

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-10-09

1. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385. Epub 2011 Jun 6. Erratum in: J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;96(12):3908.

2. Powell HS, Greenberg D. Tackling vitamin D deficiency. Postgrad Med. 2006 Jun-Jul;119(1):25-30. doi: 10.3810/pgm.2006.06.1637

3. Binkley N, Krueger D. Evaluation and correction of low vitamin D status. Curr Osteoporos Rep. 2008 Sep;6(3):95-9. doi: 10.1007/s11914-008-0017-5.

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