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创伤性髋关节脱位
文献评审 2022-01-01
·
最新修订 2022-07-07
童勇骏
审核专家
骨科 浙江大学医学院附属浙江医院
基础知识
一、定义
创伤性髋关节脱位是一种严重损伤的骨科急症，通常见于遭受高能创伤的年轻患者，也与显著的长期病症相关，尤其是缺血性坏死和创伤后骨关节炎
1
，需要立即进行骨科检查和复位
2
。
二、
解剖
1、髋关节的骨、韧带解剖
（1）髋关节是人体最稳定的关节之一，具有广泛的被动和主动支撑。当髋关节处于中立位时，约82%的股骨头关节面被髋臼覆盖
3
。纤维软骨唇进一步增加了髋关节的稳定性。
（2）髋关节的韧带
此外，髋部被一层由纵向纤维组成的厚膜所覆盖，这些纤维汇聚成三条独立的韧带（
图 1
）
4-5
。
1）髂股韧带（或Y形或毕格罗韧带）：由两组纤维带组成，是髋关节末端伸展（使用下纤维）和外旋（使用上纤维）的主要静态稳定器
6
。
2）耻股韧带：覆盖髋关节的前下侧面，坐股韧带覆盖髋关节的后侧面。
3）股圆韧带
①
股圆韧带起源于股骨头凹，并插入髋臼横韧带上
7
，这是髋关节下唇的非软骨性延续。
②圆韧带在髋关节稳定性中的作用存在争议，但单独的圆韧带损伤可能是髋关节疼痛的一个来源
8
。
③髋关节脱位患者的圆韧带总是撕裂，尽管有极少报告显示在脱位后关节镜检查中圆韧带完整或仅部分撕裂
9
。
图 1
髋关节韧带
（a）髋关节前视图，显示髂股韧带（红色）和耻股韧带（蓝色），其中髂股韧带由上下纤维组成。（b）髋关节后视图，显示了坐股韧带（绿色）和髂股韧带的后部（红色）。
2、髋关节的血管解剖
（1）髋关节的血管解剖（
图 2
）在临床上很重要，因为缺血性坏死的发生率与髋关节脱位复位的时间直接相关。
1）负重股骨头的主要血液供应由旋股内侧动脉
10
提供，旋股内侧动脉起源于股深动脉。旋股内侧动脉的囊外深支分出2至4支下支持带动脉，可完全灌注股骨头。
2）旋股外侧动脉对股骨头血液供应的贡献相对较小。
3）类似地，圆韧带动脉（或小凹动脉）是一条起源于闭孔动脉的小动脉，仅灌注股骨头凹周围区域，在成人中通常已退化，作用不大。
（2）非创伤性原因导致的股骨头缺血性坏死被认为是由旋股内侧动脉骨内分支阻塞引起的，而创伤可直接导致旋股内侧动脉骨外分支破裂、压缩或扭结
10
。在创伤性髋关节脱位和骨折中，股骨颈通常是完整的，因此，虽然旋股内侧动脉的深支容易受到损伤，但滑膜下终末分支也可保持完整
10
。
图 2
股骨头的血管供应
图中显示了股骨头的血管供应。对股骨头提供主要血供的是旋股内侧动脉（medial femoral circumflex artery ，MFCA），其中滑膜外部分最容易受到创伤性损伤。
三、病因
由于骨、盂唇、韧带和软组织解剖结构，髋关节是一个高度稳定的关节，通常需要高能创伤才会导致脱位。高能创伤常见于年轻患者，并且发病率正呈增长趋势，机动车碰撞是主要原因，导致62%到93%的髋关节脱位
11
。相比之下，股骨颈骨折在较年长患者中更常见
12
，除非伴有全身性疾病的年轻患者
13
。
四、损伤机制
1、髋关节后脱位最常见的机制是对弯曲的膝关节施加后向力，髋关节屈曲和内收，例如机动车碰撞中来自仪表板的损伤。力通过股骨传递，导致股骨头后部撞击髋臼后壁。体育活动中发生的髋关节脱位很少见，仅占2%-5%，但可能发生在足球和橄榄球等高速运动中
14-16
。
2、受伤时腿部的位置决定髋关节脱位是否伴有髋臼或股骨头骨折。
（1）如果髋关节屈曲内收，那么股骨头最有可能向后脱位而无骨折。
（2）更为伸展和外展的体位将轴向载荷引导至髋关节，并增加髋臼后部或股骨头骨折的风险
17
。随着外展程度的增加，可能会导致无脱位的单一性髋臼骨折。
（3）前脱位的机制是由于极端外展、伸展和外旋的罕见组合导致
18
。
3、某些解剖变异可能使个体易患髋关节后脱位。
（1）据观察，尽管美国每年发生数以百万计的车祸
19
，但髋关节脱位仍然相对少见，这表明可能需要外力机制和骨解剖因素的特殊结合才能使髋关节脱位
20
。当涉及膝部区域的直接创伤时，股骨干和胫骨骨折比髋关节脱位更常见。
（2）髋关节的两种被描述为容易导致髋关节脱位的解剖变异为股骨前倾角减小
20
和股骨髋臼撞击综合征
21-22
。
1）股骨前倾角减小相当于股骨的相对内旋，在尸体中，使用杠杆机制强制内旋股骨会导致后脱位
20
。
2）股骨髋臼撞击综合征患者可能易患创伤性后脱位，尤其是在运动性活动等低速创伤情况下，由于髋关节屈曲和内旋受限，杠杆机制使股骨头撬起
21
。
五、分类
1、分类系统
髋关节脱位有多种分类系统，而且有些冗余。一般来说，无论是影像科医生还是骨科医生都不会按照任何一个单一系统对髋关节脱位进行常规分类，然而，如存在股骨头骨折，通常会使用股骨头骨折的Pipkin分类。尽管如此，熟悉最常用的分类系统可以更好地理解最影响患者治疗的表现。
（1）常见分类方法
在过去的66年里，已经提出了几种髋关节后骨折和/或脱位的分类系统，包括1951年的
Thompson
-
Epstein
23
，1954年的
Stewart
-
Milford
24
，以及1992年的
Levin
25
。这些分类基本上重叠，但在临床实践中很少使用。根据最初的临床和影像学发现，没有一种分类系统能够可靠地预测功能性结局和预后，而且可以看到这些分类系统中未包括其他几种重要损伤形式
26
。
1）Thompson-Epstein和Stewart-Milford分类是骨科文献中最常见的分类
3
。两者都是基于是否存在髋臼骨折及其严重程度和是否存在股骨头骨折进行分类。
2）Stewart-Milford分类包括了髋关节稳定性。
3）Levin分类在文献中不太常用，但其包括了初始复位尝试成功以及复位后的关节对称性等重要信息。
4）Thompson-Epstein和Levin分类的总结可以供参考（
图 3
），尽管在这里重点描述了与插图中给出的最相关的分类系统有关的预测和指导治疗的关键影像学发现，而不是集中于任何单一的分类系统。但股骨头骨折的Pipkin分类可单独应用，且同样被纳入讨论中
27
。
5）前脱位还有一个额外的Epstein分类
28
，但一些人主张使用更为成熟的后脱位分类，加上“前”为前缀
6
。通常对前脱位不进行分类。对于前脱位，更侧重于合并伤。
图 3
Thompson-Epstein和Levin分类总结
髋关节后位骨折和脱位的Levin和Thompson-Epstein分类总结
（2）
Pipkin分类
1）Pipkin分类
27
（
图 4
）通常用低于股骨头凹（Pipkin 1）（
图 5
）或累及负重区顶部（Pipkin 2）（
图 6
）来描述骨折位置。Pipkin 3和4分类在临床上不太有用，因为负重区顶部累及情况不明确，
目前，有关负重区顶部累及情况有争议。
。
2）Pipkin 3骨折（
图 7
）是伴有股骨颈骨折的股骨头骨折（Pipkin 1或2）。
3）Pipkin 4骨折（
图 8
）是伴有髋臼骨折的股骨头骨折（Pipkin 1，2或3）。
图 4
Pipkin分类
股骨头骨折Pipkin分类总结
图 5
Pipkin 1骨折
（a）图示为Pipkin 1骨折。箭头=股骨头凹。（b）Pipkin 1骨折发生在一名17岁的女性青少年身上，当时她正遭遇机动车祸。冠状位CT图像显示右股骨头前内侧的一处小骨折（箭头所示），位于股骨头凹下方（比a图中位置更靠后）。
图 6
Pipkin 2骨折
（a）图示为Pipkin 2骨折。（b，c）Pipkin 2骨折，一名27岁男子在踢足球时左侧受伤。冠状位（b）和轴位（c）CT图像显示，股骨头骨折位于股骨头凹上方（b中的箭头）。髋关节最初向后脱位，但在CT检查时已复位。
图 7
Pipkin 3骨折
（a）图中显示了Pipkin 3骨折。（b，c）Pipkin 3骨折发生在一名52岁男子身上，他当时在摩托车与汽车相撞中受伤。冠状位（b）和轴位（c）CT图像显示高度粉碎性骨折和股骨头后脱位（黄色箭头），伴股骨颈骨折（b中红色箭头）。
图 8
Pipkin 4骨折
（a）图中显示了Pipkin 4骨折。（b，c）一名24岁男子在一次机动车碰撞中的冠状面（b）和轴位（c）CT图像显示，他为了躲避卡车而转向，但撞上了一棵树，显示下股骨头骨折（b中的黄色箭头）和髋臼后部骨折（红色箭头）。注意冠状位图像上的微小关节内碎片（b中的蓝色箭头）。
2、根据
损伤机制
进行的分类
根据损伤机制，股骨头可能向后或向前脱位；绝大多数（约90%）是向后脱位
11
。
（1）
创伤性髋关节后脱位
可分为以下几种类型：
1）无骨折或无明显髋臼骨折的后脱位；
2）最初不能复位的后脱位；
3）
非同心圆复位的关节后脱位；
4）伴需要固定的髋臼骨折的后脱位：不稳定髋臼骨折的三种常见类型是单个显性髋臼后壁骨折碎片（
Thompson-Epstein
2）（
图 9
）、粉碎性髋臼后壁骨折（
Thompson-Epstein
3）（
图 10
）和髋臼内侧壁/底部骨折（
Thompson-Epstein
4）（
图 11
）。
5）后脱位伴股骨头骨折。
图 9
单个显性髋臼后壁骨折碎片
（a）图示为后脱位伴单个需要固定的显性髋臼后壁骨折碎片（Thompson-Epstein 2）。（b，c）初始骨盆X线片（b）复位后轴位CT图像（c）一名27岁男子在一次汽车与树相撞事故中受伤，显示后脱位伴显性髋臼后部骨折碎片（箭头）。
图 10
粉碎性髋臼后壁骨折
（a） 图示为后脱位伴髋臼后壁粉碎性骨折（Thompson-Epstein 3）。（b，c）一名24岁男子在踢足球时被铲断导致左髋后脱位伴骨折。（b）初始骨盆X线片显示髋臼皮质不规则（箭头所示）。（c）尝试复位后的冠状位CT图像显示髋臼后壁粉碎性骨折，骨折碎片（箭头所示）位于关节上方和关节内。
图 11
髋臼内侧壁/底部骨折
（a）图示为后脱位伴髋臼内侧壁及底部骨折（Thompson-Epstein 4）。（b）一名59岁男子被电线绊倒，从直立体位摔倒，右侧着地，初始骨盆X线片显示整个髋臼内侧壁骨折（箭头所示）。（c）后脱位在侧位片中更为明显，显示髋臼窝空（箭头所示）和股骨头后脱位。（d）复位后轴位CT图像显示髋臼内侧粉碎（箭头所示）。
（2）
创伤性髋
关节前脱位
1）髋关节前脱位（
图 12
-14）远不如髋关节后脱位常见，约占髋关节脱位的10%
29
。附带的骨损伤通常有股骨头压缩伤，见于35%的病例
30
。
2）髋关节前脱位可以是下脱位，也可以是上脱位。前下髋关节脱位（闭孔脱位）（
图 12
，13）是目前为止最常见的前脱位方向。前上髋关节脱位（
图 14
）很少见，文献中只有少数个案报道
18,31
，根据股骨头的位置，也被称为耻骨或髂骨脱位。如前所述，前上髋关节脱位在前位X线片中可能与后脱位相似，只是髋关节没有内旋，因此小转子仍然清晰可见。
3）虽然Epstein已描述过前脱位的分类，但鉴于此类损伤相对罕见，且事实上相关骨折并不常见，该分类系统并未得到广泛应用。
（3）股骨头压缩伤
1）Pipkin分类未包括，但放射科医生必须描述的一种重要股骨头损伤类型是股骨头压缩伤
32-33
。
2）这种损伤类型可被视为类似于肩部的Hill Sachs损伤，范围从无骨折碎片分离的软骨嵌顿到仅在MR成像时显示的软骨下信号改变不等
34
。
3）这种嵌顿伤的大小、严重程度和位置决定了从保守治疗（
图 15
）到关节成形术（
图 16
）等多种治疗选择。
图 12
无骨折的髋关节前脱位
无骨折的髋关节前脱位，发生于一名25岁女性（与
图 6
b中的患者相同），因在雪橇上撞上一棵树而受伤。（a）最初的骨盆X线片显示前下（闭孔）脱位，股骨头特征性位于内侧下方（黄色箭头），以及外旋导致的小转子突出（红色箭头）。右侧股骨头似乎比正常位置的左股骨头稍大，因其位置更靠近x线源。（b）复位后的CT图像显示解剖复位，关节对称。注意与股骨头前外侧相邻的小气体病灶（蓝色箭头）。髋关节创伤时关节内气体的存在意味着之前存在脱位。
图 13
髋关节前脱位伴相关骨折
髋关节前脱位伴相关骨折。（a）一名29岁女性从一楼窗户坠落，最初的骨盆X线片显示左髋前下（闭孔）脱位（黄色箭头）和耻骨联合明显增宽（红色箭头），符合前后压缩性骨盆损伤的特征。（b，c）随后的复位后轴位（b）和冠状位（c）CT图像显示右耻骨和左髋臼骨折（b中的绿色箭头）和垂直方向的骶骨骨折（c中的蓝色箭头）。
图 14
前上髋关节脱位
前上髋关节脱位，一名45岁女子在一次机动车祸中于车内被半挂车撞上。（a）正面投影CT定位像显示前上脱位，其中股骨头（黄色箭头）向上脱位。与后脱位相比，股骨处于外旋状态，小转子（红色箭头）清晰可见。（b）轴位CT图像显示脱位的前侧方向。（c）矢状位三维容积重建显示股骨头前上脱位（黄色箭头）和大转子骨折移位（蓝色箭头）。
图 15
股骨头压缩伤
一名57岁女性在一辆撞到树上的汽车中发生的股骨头压缩伤。（a）前位骨盆X线片显示已复位的脱位伴髋臼后部骨折（黄色箭头）。下内侧股骨头有轻微的扁平化（红色箭头）。（b）冠状位CT图像可以确认下内侧股骨头的嵌顿伤（红色箭头）。患者因髋臼骨折接受了手术治疗，但如果股骨头嵌顿单独发生，则可能会进行保守治疗。
图 16
需要进行关节成形术的股骨头压缩伤
需要进行关节成形术的股骨头压缩伤，发生于一名65岁女性，从直立高度被绊倒。（a）前位骨盆X线片显示右股骨头后半脱位和髋臼后骨折，这在X线片上很难特征性描述。（b）冠状位CT图像更好地显示了髋臼后部骨折（黄色箭头）。（c）矢状位CT图像显示，股骨头位于髋臼后部，股骨头关节面有嵌顿（红色箭头）。（d）股骨头切除术后的手术标本显示广泛的嵌顿伤（箭头所示）。（e）X线片显示髋臼重建和全髋关节置换术。
诊断
诊断要点：1、辅助检查：①髋关节AP位X线是一线影像学检查，重点观察：髂耻线（前柱）、髂坐线（后柱）是否连续；髋臼后壁完整性（最常见骨折部位）；Shenton线是否中断；股骨头凹骨折定位。②后脱位特征：股骨头位于髋臼上外侧，髋关节屈曲/内旋/内收；小转子模糊或遮蔽；脱位侧股骨头因放大效应显小。③前脱位特征：股骨头位于髋臼内侧下方，髋关节外旋；小转子清晰可见；股骨头可能显大（放大效应）。2、诊断注意
诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等
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参考文献
文献评审日期：2022-01-01
1. Brooks RA, Ribbans WJ. Diagnosis and imaging studies of traumatic hip dislocations in the adult. Clin Orthop Relat Res 2000;(377):15–23.
2. Epstein HC, Wiss DA, Cozen L. Posterior fracture dislocation of the hip with fractures of the femoral head. Clin Orthop Relat Res 1985;(201):9–17.
3. Beebe MJ, Bauer JM, Mir HR. Treatment of hip dislocations and associated injuries: current state of care. Orthop Clin North Am 2016;47(3):527–549.
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