慢性牙周炎

慢性牙周炎是一种由口腔常驻菌群失调等多种致病因素引起的牙周支持组织破坏的慢性炎症性疾病。是我国成年人牙齿丧失的主要原因¹。

1、细菌等病原微生物是破坏牙周组织引起慢性牙周炎的始动因子，宿主免疫影响牙周炎的发展和结局，其调控机制尚未完全清楚。

2、牙石、创伤性咬合、食物嵌塞、吸烟、遗传因素、精神压力、糖尿病、血液病等因素可增加牙周炎的易感性，影响牙周治疗的预后^2-3。

在牙周炎疾病进程中，口腔菌斑和宿主免疫通过复杂的通信系统相互作用，免疫系统一方面抵御病原微生物，同时也参与牙周组织的继发性损伤，其具体调控机制尚不明确⁴。

1、过量活性氧物质（reactive oxygen species，ROS）引起的氧化应激可能参与慢性牙周炎发病

（1）炎症状态下，牙周组织细胞和免疫细胞分泌多种细胞因子和效应分子。其中，白细胞介素 1（interleukin 1，IL-1）、肿瘤坏死因子 α（tumor necrosis factor α，TNF- α）、前列腺素 E2、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）、ROS 等不仅可以促进结缔组织降解，还可以促进核因子 κB 受体活化因子配体（receptor activator for nuclear factor- κB ligand，RANKL）等分泌，加速破骨细胞生成和骨组织破坏^5-6。

（2）ROS 与慢性牙周炎的相关性。

1）近年有 7 项临床研究^7-12显示，慢性牙周炎患者的血清、唾液、龈沟液中的 ROS 水平升高，且与牙周炎严重程度和牙周临床指数具有相关性。牙周炎症状态下，机体系统及局部 ROS 水平增加。

2）系统或局部氧化/抗氧化物质水平失衡与慢性牙周炎的严重程度具有相关性。但由于临床研究多为横断面研究^7-11，少部分研究有基础治疗干预前后牙周情况和氧化/抗氧化物质水平的情况对照^10,12，因此，在慢性牙周炎中，ROS 水平升高和抗氧化剂水平下降是因还是果，或是与炎症的交互作用，目前尚无定论。

（3）在机体受到细菌、病毒等病原微生物威胁时，免疫细胞以呼吸暴发的方式产生大量 ROS 用于杀灭病原微生物。这一现象在慢性牙周炎中同样存在。

（4）在慢性牙周炎中，对牙周组织有潜在破坏作用的过量 ROS 主要来源于中性粒细胞的呼吸暴发¹³，且中性粒细胞的高反应性可能加重该过程¹⁴。

（5）过量的 ROS 对牙周组织细胞产生损伤，可能的机制包括加速细胞衰老凋亡和放大炎症反应及组织破坏。

1）加速细胞衰老凋亡：3 项研究^15-17发现，过量的 ROS 可引起牙周组织细胞的衰老甚至凋亡。

2）加重炎症及组织破坏：慢性牙周炎的组织损伤不仅由病原微生物的毒力因子引起，更主要的原因是宿主免疫与炎症的平衡失调。过量的 ROS 既能加速牙周软硬组织的破坏，又能减缓或抑制牙周组织的再生。

① 炎症状态下，细胞分泌的 IL-1、TNF-α、前列腺素 E2、MMP 等均可直接或间接促进结缔组织的降解，RANKL 等可加速破骨细胞生成从而导致骨组织破坏^5,18。3 项研究^19-21发现，ROS 不仅可以直接溶解透明质酸²²，还可以促进炎症因子释放、破坏性酶类生成、破骨细胞生成等，从而加重牙周组织的破坏^19-21,23。

② ROS 还参与破骨细胞生成过程。Kanzaki 等²³研究发现，下调细胞内 ROS 水平可抑制 RANKL 诱导的鼠原代腹膜巨噬细胞和 RAW 264.7 细胞向破骨细胞分化。

2、细胞外囊泡（extracellularvesicles，EV）参与调控慢性牙周炎

（1）牙周致病菌通过多种 EV 调控牙周炎患者的免疫防御功能。

1）EV 可由多种细胞分泌，携带 DNA、RNA、脂质、代谢产物以及多种蛋白。

2）EV 通过介导不同组织和细胞间的长距离通信，实现对靶细胞行为的调控，为许多难治性疾病的诊断、治疗提供新的研究途径。

（2）研究发现，牙周组织中牙周膜干细胞（periodontal ligament stem cell，PDLSC）、牙龈间充质干细胞、骨髓间充质干细胞、成骨细胞、破骨细胞及牙周致病菌均可释放不同成分的 EV^24-26，进行细胞通信和调控，影响慢性牙周炎的疾病进程。

1）相比于全身其他组织，牙周组织来源的 EV 更容易分离²⁷，检测龈沟液内 EV 有望实现慢性牙周炎的早期诊断和动态监测²⁸；利用外源性 EV 可进行慢性牙周炎的免疫治疗；存在于牙周致病菌中的 EV 已被用于研制疫苗预防牙周疾病²⁹。

2）然而，EV 在慢性牙周炎中的作用仍处于基础研究阶段，尚缺少公认的分子标志物，距临床应用的目标还有距离，仍需深入研究。

（3）牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis，Pg）是与慢性牙周炎最密切相关的细菌之一。

1）Pg 的外膜泡包含脂多糖、菌毛和蛋白酶等多种毒力因子。Pg 可通过外膜泡与宿主细胞及其他微生物进行信息交流。

2）研究发现，Pg 的外膜泡可以刺激小鼠巨噬细胞中一氧化氮合酶的表达和一氧化氮生成，抑制细胞三羧酸循环，刺激周围血管和淋巴管异常扩张及通透性增加，杀伤牙周组织内的健康细胞⁵。

3）Pg 的外膜泡可刺激巨噬细胞产生大量的TNF‐α、IL‐12、IL‐6、IL‐10 和干扰素‐β，从而影响慢性牙周炎的进程³⁰。

4）Ho 等³¹发现 Pg 的外膜泡诱导牙周炎的机制还与其介导的基因转移相关，外膜泡中携带的耐药基因可以整合到其他菌株中，有助于细菌获得致病性及耐药性。

（4）在疾病的初始阶段，牙周致病菌可通过外膜泡调控免疫细胞和释放蛋白酶加速牙周炎进展。更为严重的是，在牙周膜细胞被细菌感染后，牙周膜细胞释放的 EV 可能进一步加重牙周炎症。

1）在牙周炎条件下， PDLSC 衍生的 EV 参与炎症信号传递，抑制成骨细胞活性，加速牙周炎进程并影响骨重塑³²。

2）口腔细菌生物膜处理后的牙龈上皮细胞‐微囊泡在人牙龈间充质干细胞中可激活转化生长因子‐ β/Smads 蛋白通路、p 38 丝裂原活化蛋白激酶、细胞外调节蛋白激酶 1/2（extracellular regulated protein kinase 1/2，ERK 1/2）、c‐Jun 氨基末端激酶丝裂原激活蛋白激酶类通路，促进牙周炎症反应³³。

第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，我国 35~44 岁人群中牙龈出血检出率为 87.4%，55~64 岁人群牙周附着丧失高达 69.9%³⁴。