神经重症患者感染

1、神经重症感染

医院获得性感染（hospital acquired infection，HAI）是医院内，尤其是重症监护病房（intensive care unit，ICU）内患者的重要致死原因。神经重症监护病房（neurological intensive care unit，NICU）患者的感染多属于HAI，其发生与神经外科手术（如脑室外引流术）、机械通气、动脉导管的应用及类固醇/巴比妥类药物密切相关。

2、主要感染类型为中枢神经系统感染、手术切口感染、医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）及呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），此外还有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。

（1）中枢神经系统感染

NICU患者发生的中枢神经系统感染以医院获得性细菌感染为主，主要包括硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑脓肿和脑室炎等深部感染，以及单纯手术伤口感染、骨瓣感染等浅表感染¹。

（2）肺部感染

肺部感染包括HAP及VAP，是神经外科重症患者最常见的医院内感染。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。 VAP是指机械通气（mechanical ventilation，MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。

3、导管相关性尿路感染

导管相关性尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）指患者留置导尿管后或拔除导尿管后48h内发生的泌尿系统感染²。CAUTI常见致病菌为肠杆菌科（如大肠埃希菌~克雷伯杆菌）、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌等。

4、血管内导管相关感染

血管内导管相关感染（intravascular catheter-related bloodstream infections，CRBSI），是带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。常见的感染类型：细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染和导管相关血循感染。

5、皮肤和伤口感染

此类感染为仅涉及皮肤伤口的感染，金黄色葡萄球菌感染多见，危险因素有高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等。

1、神经重症感染发生率

我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%~12%^3-7，主要类型有医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI），此外，还包括重症患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。

2、合并外伤的神经重症感染发生率

在我国的神经外科专业，开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%~25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%~15%；清洁手术感染率为2.6%~5%⁸。

3、病原菌类别

在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等⁹。

4、中枢神经系统感染

（1）病死率

中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30%。

（2）病原菌类别

中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60%左右¹⁰ ，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势^11-12 。

5、肺部感染

（1）发生率

神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位¹³。国外文献显示，神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上¹⁴。国内资料显示神经重症患者 HAP的发生率为11.7%~30.9%，病死率为10.4%~35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%。 若患者存在肺部基础疾病（支气管扩张，肺气肿等），更易并发HAP，其中90%为VAP¹⁵ 。我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4~49.3/1000 机械通气日，重症监护病房发病率明显升高¹⁵。

（2）病死率

神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%¹⁶。

（3）病原菌类别

在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等^17-18 。

6、导管相关性尿路感染

CAUTI常见致病菌为肠杆菌科（如大肠埃希菌~克雷伯杆菌）、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌。

1、中枢神经系统感染

（1）手术时间>3h¹⁹ ；

（2）脑脊液漏；

（3）高龄；

（4）开放性伤口；

（5）近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗²⁰ ；

（6）大剂量糖皮质激素应用；

（7）颅内引流管或腰池引流管放置>72h²¹ ；

（8）糖尿病或血糖控制不良；

（9）术中大量失血。

2、肺部感染

（1）神经重症疾病相关因素

意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应^22-23 。

（2）基础健康状态和合并症

高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。

（3）治疗干预措施相关因素

体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等^24-25 。

3、感染途径

（1）内源性吸入：包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入。

（2）外源性细菌的接触传播：如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等。

（3）接触性治疗措施时细菌侵入。

（4）血行播散。