慢性静脉疾病

慢性静脉疾病（CVD）是指静脉的结构或功能异常使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征。

根据病因可将CVD分为三大类：原发性、继发性及先天性。以原发性居多，约为66%；继发性25%，先天性不足1%，其他原因占8%¹。导致CVD发生的因素有：

1、静脉反流：由静脉瓣膜功能不全引起的血液反流导致的静脉高压是原发性CVD的最常见病因²。

2、静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞、静脉回流障碍可引起静脉高压包括深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）、布加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）、下腔静脉综合征、髂静脉压迫综合征（也称Cockett 综合征或May-Thurner综合征）等。PTS是继发性CVD最常见的病因³。

3、先天发育异常：先天性静脉畸形骨肥大综合征，即K-T综合征（Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。

4、遗传因素：研究发现55.2%的CVD患者具有家族史，虽然目前尚未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关⁴。

5、其他因素：静坐、孕妇、女性、吸烟、肥胖等都是CVD的高危因素^5-6。

CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病，病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱的共同作用所导致⁷。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变，起因于静脉反流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全⁸。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。

1、下肢静脉高压：下肢持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应、代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终导致溃疡形成。静脉高压产生的机制有：

（1）静脉瓣膜功能不全：由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因（约占77%~80%）。瓣膜伸长、撕裂、变薄、缺如或瓣叶黏附均可导致静脉壁结构改变，静脉管壁扩张。下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充，使站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平。如浅静脉瓣膜功能不全（隐-股静脉瓣和隐-腘静脉瓣），高压静脉血流从深静脉反流至浅静脉系统，导致静脉高压和静脉曲张。

（2）静脉回流障碍：可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限，肌肉收缩时可产生静脉高压。

（3）腓肠肌泵功能不全：肌泵是下肢静脉回流的动力来源，腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血，使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。如静脉瓣膜功能不全，肌泵活动降低静脉压的作用就被削弱。如果合并穿通静脉瓣膜功能不全，腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统⁹。

2、慢性炎症反应：长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段，静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损。血管内皮细胞因静脉高压而受损，从而激活白细胞，导致循环血中白细胞表达L-选择蛋白和CD11b减少。同时血浆中可溶性L-选择蛋白、黏附分子ICAM-1、内皮-白细胞黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1增多，内皮细胞黏附并浸润至局部组织，血小板、单核细胞聚集，产生更多的炎症介质和细胞黏附因子而致慢性炎症反应。随着疾病的发展，在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了“纤维蛋白袖套”，阻碍了血氧的弥散；同时，慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶，导致细胞外基质过度降解，促进足靴区皮肤营养障碍性病变（色素沉着）和溃疡形成。因此，慢性炎症反应和静脉壁内皮细胞功能不全在CVD的发生和发展中起着重要作用¹⁰。

3、静脉微循环受损：静脉高压传递至微循环，导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害。腓肠肌的毛细血管床损害，则使小腿肌泵功能减退。

4、遗传易感性：家族发病的聚集现象表明CVD与遗传有关。研究发现^6,11，FOXC2、HFE和MMPs等基因表达水平与静脉曲张、CVI或静脉溃疡密切相关，但目前尚未发现明确的遗传特定基因。双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90%；单亲有CVD病史的，后代发病率为25%；而无家族史的，后代发病率仅20%。

发病率随着年龄的增长而增加，平均发病年龄为53.4岁，女性发病率（67.5%）高于男性⁵。2011年，由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示¹²，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即有近1亿的患者¹³。每年新发病率为0.5%~3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%。