子宫腺肌病伴不孕症

文献评审 2021-08-19·最新修订 2022-12-27

吴庚香审核专家
生殖中心武汉大学人民医院
张杨审核专家
产科北京大学人民医院

基础知识

定义

子宫腺肌病是指具有活性的子宫内膜腺体和间质侵入到正常的子宫肌层，同时伴有周围子宫肌层细胞的肥大、增生和纤维化¹。不孕症指女性无避孕正常性生活至少 12 个月未孕。

发病机制

子宫肌层结构和功能异常

1、子宫腺肌病肌层增厚，可使宫腔内解剖形态异常，子宫输卵管传输功能受损，导致自然受孕力、IVF 妊娠率的下降。

2、子宫增大，结合带区功能障碍，宫颈-宫底蠕动波频率加快，蠕动增强，子宫正常节律收缩受损²，可干扰配子运输和胚胎着床。

子宫内膜容受性改变

子宫腺肌病子宫内膜容受性相关蛋白同源框基因（homeobox genes A10，HoxA10）、白细胞抑制因子（leukocyte inhibitory factor，LIF）基因表达减少^3-4，子宫腺肌病灶局部激素代谢改变，雌激素相对增加和孕激素相对不足降低了子宫内膜容受性，使子宫内膜发育与胚胎不同步，影响蜕膜化，从而影响胚胎着床，降低妊娠率。

子宫局部炎症和免疫功能紊乱

1、子宫腺肌病患者的子宫内膜活性氧与抗氧化平衡被破坏，氧自由基增多，损害精子和受精卵，抑制胚胎发育和妊娠维持。

2、子宫腺肌病者局部细胞免疫和体液免疫异常，导致子宫内膜免疫恶性循环。免疫系统过度激活，细胞表面抗原和黏附分子表达增加，巨噬细胞增多，免疫球蛋白和补体沉积等⁵。

3、固有免疫方面，子宫内膜在位和异位内膜细胞高表达 Ⅱ 类人类白细胞抗原，其被巨噬细胞识别后激活T细胞，增多的巨噬细胞产生炎症因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α，白细胞介素（interleukin，IL）-1，T 细胞分泌细胞 IL-6、IL-8、IL-10 等，又激活 B 细胞从而产生免疫球蛋白⁶。

4、细胞因子及免疫球蛋白，特别是自身抗体能够导致早期胚胎着床障碍及流产。

流行病学

1、子宫腺肌病是育龄妇女常见的妇科疾病。由于缺乏规范的诊断标准，其准确的发病率不明，文献报道发病率从5% 到70% 不等⁷，21.8% 的子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）妇女同时患有子宫腺肌病⁸。

2、根据磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特征，伴有痛经和（或）月经过多的年轻不孕症患者中约53% 患子宫腺肌病⁹。

3、经阴道 3D 超声（three dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVUS）检查的不孕症患者的横断面研究表明，40岁以下的不孕症患者子宫腺肌病发病率为 20.0%，40 岁以上为 29.7%¹⁰，在辅助生殖助孕的妇女中则为 30%~40%¹¹。

诊断

临床表现症状子宫腺肌病的主要症状包括月经异常、慢性盆腔痛、进行性加重的痛经、性交痛、不孕、流产等。其临床表现复杂，但约 35% 患者无典型症状。子宫腺肌病患者孕期出现流产和不良产科结局的风险增加。1、月经异常：40%~50% 的患者表现为经量增多、经期延长或者月经淋漓不尽，也可有不规则子宫出血。严重时可导致贫血，并伴相应症状。2、疼痛：15%~30% 的患者出现进行性痛经，严重时可伴呕吐，也可表现

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2021-08-19

1. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis[J]. Hum Reprod, 2014, 29(3): 400-412.

2. Mehasseb MK, Bell SC, Brown L, et al. Phenotypic characterisation of the inner and outer myometrium in normal and adenomyotic uteri[J]. Gynecol Obstet Invest, 2011, 71(4): 217-224.

3. Fischer CP, Kayisili U, Taylor HS. HOXA10 expression is decreased in endometrium of women with adenomyosis [J]. Fertil Steril, 2011, 95 (3): 1133-1136.

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