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细菌性肝脓肿

Pyogenic Hepatic Abscesses

文献评审 2023-07-20·最新修订 2023-07-20
  • 张福奎审核专家
    消化内科 南京医科大学附属明基医院
  • 周锋审核专家
    消化内科 浙江医院

基础知识

定义

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是由细菌、真菌感染引起的肝脏感染性疾病，约占肝脓肿发病率的80%。

危险因素

1、PLA的易患因素包括糖尿病、潜在的肝胆或胰腺疾病和胃肠道恶性肿瘤1-7。
2、对比未使用质子泵抑制剂者，目前使用质子泵抑制剂者其化脓性肝脓肿风险增加7.59倍，并且这种效应呈剂量依赖性8。
3、基于人群的调查纳入81118例新诊断为慢性肾脏病的受试者跟踪其 PLA 的发生率，对比随机匹配的非慢性肾脏病组，化脓性肝脓肿总发生率高1.65倍9。
4、研究报道口服他汀类药物者 PLA 风险降低10。

病原学

1、引起PLA的病原体包括革兰阴性肠杆菌科细菌（克雷伯菌约54%，埃希菌属约29%）、变性杆菌属及假单胞菌属；革兰阳性葡萄球菌属，链球菌及肠球菌属等。
（1）大肠埃希菌及链球菌是欧美地区PLA的主要致病菌。
  • 胆源性肝脓肿中最常见的为大肠杆菌，单独感染者占比21%～36%11-16，其次是克雷伯菌。 并且多细菌感染和多重耐药菌（MDR）很常见，其原因与胆道疾病本身和异常的胆管解剖所致的内源性肠道菌群的上升感染及应用广谱抗生素相关。 同时术前胆道引流可以诱导胆道微生物组向更具侵袭性和抗性转变。
（2）中国乃至整个亚太地区，PLA最主要病原菌为克雷伯菌（如肺炎克雷伯菌）。中国PLA病原体克雷伯菌占42%～70%，在糖尿病患者中多见17-18。
  • 肺炎克雷伯菌菌株的侵入性包括与血清型 K1 和 K2 相关的高黏膜黏液表型和黏液表型 A 基因（rmpA）的调节剂。 这种高侵袭性的肺炎克雷伯菌可于健康人群中肠道定植，其作为机会致病菌的致病过程可能通过改变微生物群组成，特别是乳杆菌的减少完成19。当发生细菌移位时病原菌通过门静脉循环至肝脏后导致肝脓肿。 而中国种族本身可能是导致强毒型肺炎克雷伯菌肠道定植的主要因素20。 这可能是中国 KPLA 数量如此之多的原因。
2、相关研究
（1）美国Alkomos等6研究显示，在96例PLA患者中进行了脓汁培养，其中27例为多微生物生长，占28%；大肠埃希菌阳性者占16%，肺炎克雷伯菌阳性者占7%。
（2）意大利Serraino等4发现，在62例经皮穿刺肝脓肿患者中，25例肝脓肿培养阳性（阳性率40.3%）。最常见的细菌是大肠埃希菌（26.5%），其次是链球菌（13.2%）和厌氧菌（13.2%），其他包括肠球菌（11.3%）和葡萄球菌（7.5%）。
（3）印度Kumar等21发现，肺炎克雷伯菌是最常见的需氧菌株，其次是阴沟肠杆菌、沙门菌气单胞菌和金黄色葡萄球菌，其他需氧菌株为大肠埃希菌、奇异变形杆菌和厌氧菌等。
（4）中国医科大学附属盛京医院156例血或脓液细菌培养阳性的PLA患者中，肺炎克雷伯菌感染占78.2%，大肠埃希菌感染占9.6%，屎肠球菌感染占4.5%，鲍曼不动杆菌感染占3.8%。
（5）来自我国的一项研究表明，由产超广谱 β‐内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌分离株（大肠杆菌作为主要菌株，其次是肺炎克雷伯菌）引起 PLA 的发生率占所有817例 PLA 患者中8.2%，而在胆源性肝脓肿中这一比例高达27.3%22。
（6）OLT 及 TACE 后 PLA 的研究中显示最常见的病原菌是大肠杆菌11-12，异物穿透后 PLA 者以链球菌属最多13。

病因

1、Serraino等4研究表明，PLA的4种病因中，糖尿病病因占7.3%，血源性病因占12%，隐源性脓肿病因占25.7%，胆道疾病病因占55%。
（1）糖尿病
据报道约30%PLA 者患有糖尿病，糖尿病作为细菌性肝脓肿发生的独立危险因素发挥重要作用23。主要机制包括糖尿病患者通过干扰中性粒细胞趋化性，单核吞噬细胞活化及调理作用推进感染进程，同时高血糖可以促进组织中的细菌生长、影响肝胰、胃肠道的代谢，诱导脓肿的发生。
（2）血源性
菌血症后病原菌通过肝动脉途径入肝形成感染灶以及异物损伤的直接侵入在临床中较为少见。
（3）隐源性
部分患者感染来源不清，称为隐源性感染，隐源性肝脓肿高达55%1-3。
（4）胆道疾病
胆道疾病病因构成包括：良性的胆囊炎、胆管炎、胆道结石、疤痕胆道狭窄和肝囊肿，恶性疾病包括胆管癌、胰腺癌、肝细胞癌、肝转移和胆囊癌等。
1）开放性肝脏外伤性破裂，或者由邻近器官破溃直接侵入，细菌可直接进入肝脏引起肝脓肿，目前胆道疾病的并发症引起的PLA约占40%，这类原因占比不高，却容易导致临床误诊5。病例曾报道来自胃肠道的异物（鱼骨，牙签等）穿透引起的肝脓肿，当未发现明确的潜在病灶及高危因素并且治疗失败时，应特别注意此种情况的可能性。
2）胆源性感染者则多见于患有肝胆胰基础疾病的患者中，如细菌性肝脓肿被认为是肝内胆管结石（Intrahepatic bile duct stones ，IBDS）所引起的复发性化脓性胆管炎的后遗症。 同时这些患有肝胆胰疾病的患者多可通过胆肠吻合术或留置胆道内置假体达到治疗目的，但其形成的胆管之间、胆肠之间的异常通道所致的复发性胆管炎及并发的慢性菌血症也成为肝脓肿形成的高危因素。
3）PLA可能是高达15%隐匿的腹腔内恶性肿瘤的初始表现。Kao等24在1996-2008年随访了无癌症病史的PLA患者，发现47.6%的患者患有糖尿病，经随访，186例被诊断为癌症，包括56例肝癌，22例胆道癌和40例结直肠癌，他们认为PLA可能是癌症，特别是肝胆癌和结肠癌发病的先兆，在这类患者中，应进行进一步的调查以发现隐匿性癌症。
4）IBD 患者尤其是溃疡性结肠炎患者的 PLA 风险增加，机制可能是由于腹腔内脓肿的直接延伸，或继发于黏膜破坏的门静脉脓肿25。
2、原位肝移植（Orthotopic liver transplantation ，OLT ）后 PLA 的发生率1%～3%，经动脉化疗栓塞术（TACE）后肝脓肿的发生率为0～1.4%，这两者中 PLA 的发生与胆管异常及肝动脉血栓形成（Hepatic artery thrombosis ，HAT ）相关的急性胆管炎有关11-12。 在这两类人群中，肝脓肿的症状可能因移植物的术后反应或与50%的TACE 患者中发生的栓塞后综合征难以区分，因此临床应特别警惕。

流行病学

PLA在全球各地均存在，因不同地区人口平均寿命、卫生保健状况等因素，PLA的发病率略有差异。

感染途径

门静脉途径、胆道途径、肝动脉途径和直接肝脏途径。

地域分布

中国大陆地区PLA年发病率为（1.1～3.6）/10万26，部分亚洲国家年发病率达到（12～18）/10 万，欧美国家为（1.0～4.1）/10万，美国的总发病率为3.6/10万。近年来 PLA发病率呈逐年上升趋势，1994—2005年，美国PLA发病率年均增长率为4.1%，中国台湾 PLA 的年发病率也从2000年的10.83/10万逐渐增加到2011年的15.45/10万27。

性别分布

男性发病率为3.3/10万，高于女性的1.3/10万28，Serraino等4报告了2000—2016年，欧洲地区109例PLA惠者，其中56.9%（62/109）为男性，患者年龄18-92岁，平均年龄65.4岁。

年龄分布

年龄分布上，PLA主要影响中老年人群，发病人群多为50～60岁。35岁以上人群随年龄增长发病率逐渐增加，青年及儿童也有发病。
1、Alkomos等6研究显示，PLA患者113例，其中60%为男性，男性和女性的平均年龄分别为（54±20）岁和（58±19）岁，2012—2013年和2016-2017年的发病率逐年增加。
2、中国医科大学附属盛京医院在2012年1月至2018年12月共收治404例PLA病例，男性占59.7%；年龄（59.6±1.8）岁，范围为17～89岁，其中50～59岁为高发年龄段，占29.79%。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状：主要表现为发热、寒战、腹痛，典型三联征仅见于约30%患者；部分患者伴恶心呕吐、厌食等。部分患者腹部体征常不典型；部分患者起病仅发热，应考虑肝脓肿可能性，尤其需注意合并糖尿病患者。②体格检查：腹部体征（右上腹疼痛、肝区叩痛、肌紧张、甚至有反跳痛等）。约半数的肝脓肿患者可出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。2、辅助检查：①影像学检查：超声、CT或MRI检查是PLA发现和诊断的
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-07-20

1. Malik AA, Bari SU, Rouf KA, Wani KA. Pyogenic liver abscess: Changing patterns in approach. World J Gastrointest Surg. 2010;2(12):395-401.
2. Kuo SH, Lee YT, Li CR, et al. Mortality in Emergency Department Sepsis score as a prognostic indicator in patients with pyogenic liver abscess. Am J Emerg Med. 2013;31(6):916-921.
3. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg. 1996;223(5):600-609.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男

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