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肺放线菌病

文献评审 2023-12-03·最新修订 2023-12-03

许霞审核专家
呼吸科山东大学齐鲁医院

基础知识

定义

肺放线菌病（pulmonary actinomycosis）是由放线菌属引起的一种罕见且惰性的侵袭性感染。放线菌属是兼性厌氧菌，是口咽部、胃肠道和女性生殖道正常菌群的组成部分。当黏膜屏障受损，出现放线菌的侵袭性感染并发生全身扩散时即可导致放线菌病，还会出现使众多组织器官受累的内源性感染。

更多详细内容参考「放线菌病」。

病原学

微生物

1、放线菌属是不动性、无芽孢、有分枝的、抗酸染色阴性、革兰氏阳性的多形性、厌氧-微需氧丝状杆菌¹。

2、迄今为止已鉴定出超过 30 种放线菌，超过 70% 的放线菌感染是由以色列放线菌或戈氏（genencseriae）放线菌引起的^2-5。

3、对于肺放线菌病而言，graevenitzii 放线菌是最常见的致病微生物^6-8。据报道，graevenitzii 放线菌可引起与球孢子菌病相似的肺脓肿，还可以引起伴有微脓肿的机化性肺炎^9-10。

4、肺放线菌病有时会报告为一种混合微生物感染。最常见的和放线菌属共同分离出来的微生物包括：葡萄球菌、链球菌、梭杆菌、拟杆菌、二氧化碳噬纤维菌、放线杆菌、侵蚀艾肯菌和肠杆菌科^10-12，均有从肺部病变中被分离出来过，可能共同参与致病^11,13-14。有理论认为，混合微生物通过产生厌氧的环境来增强放线菌的致病性。通过组织分解和抑制吞噬细胞来增加细菌的繁殖和进一步扩散⁵。

5、其他能够引起肺部感染的放线菌属包括以色列放线菌、meyeru 放线菌、龋齿放线菌和加地夫放线菌^15-24。以色列放线菌、麦氏放线菌、龋齿放线菌通过血行播散，麦氏放线菌容易累及肺部^25-26。最近发现的格拉文氏放线菌，尽管迄今为止极少被发现致病，但其在呼吸系统疾病中似乎特别重要^27-28。

侵袭力

1、放线菌感染的特征是邻近扩散、化脓及肉芽肿性炎症，形成多发脓肿和窦道，分泌硫磺颗粒^2-4,29。

2、据推测，这些生物，可能还有口腔微生物群的其他成员，通过降低感染部位的氧张力和抑制吞噬作用来帮助放线菌大量繁殖并逃避免疫系统的清除^25,30。

3、放线菌属已被认定属于细菌而非真菌，一方面是由于放线菌的细胞壁中不含固醇、通过融合而非出芽方式进行复制，另一方面是放线菌对抗真菌药物耐药但对标准抗细菌药物敏感⁵。

4、放线菌病通过口咽部侵及胸腔器官，可引起支气管、肺组织、胸膜和胸壁受累，或这些部位中的几处同时受累^31-33。若患者未出现胸壁受累，对放线菌病的诊断会比较困难。

毒力

大多数菌属属于口咽部、胃肠道和泌尿生殖道的常见共生菌群^2,5,29。这种微生物没有毒力，当组织损伤后正常粘膜屏障受损、放线菌侵入非常规定植组织时，某些菌属即具有致病性。

传播途径

放线菌病的发生是由于黏膜屏障受损，从而使放线菌得以侵入机体。

1、肺放线菌病由胃肠道分泌物误吸、口咽部颗粒物吸入、颈部-口腔或远隔组织继发播散引起^5,29,34³⁵。腹腔感染经膈扩散可能导致胸部放线菌病^35-36。

2、面颈部放线菌感染是由于源自口腔的脓毒症播散。

3、腹部放线菌病通常继发于阑尾炎、憩室炎、创伤或手术³⁷。

4、血行播散、淋巴扩散或从颈部通过纵隔扩散也是有可能的³⁸。儿童胸部放线菌病可能更多的是由血行播散途径导致的。

危险因素

促进肺放线菌病发展的危险因素包括口咽部卫生不良、牙龈炎、牙科疾病、近期的牙科手术、创伤、衰弱、误吸、糖尿病控制不佳以及免疫功能低下以及既往存在的局部或远处放线菌感染^4-5,39。

1、口腔卫生不良以及罹患口腔疾病都会增加放线菌的感染风险³⁶。

(1) 由于发生误吸和牙列不良的风险较高，神经受损的儿童的放线菌感染风险较高。

(2) 在牙齿健康状况“良好”的表面看起来健康的儿童中也有放线菌病的报道⁴⁰。Bartlett 等人曾报道，在有牙列相关信息的 29 例患者中，55% 的患者患有龋齿¹³。

2、虽然免疫抑制是发生肺放线菌病的危险因素，但鲜有报道。即使是由于人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染/获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）引起的免疫功能受损，也很少报道放线菌感染。免疫抑制的其他原因（包括化疗、免疫抑制和慢性类固醇治疗）之间也有微弱的关联⁴¹。

(1) 在 AIDS 大流行期间，当出现多种罕见的肉芽肿性机会性感染时，在 1996 年至 1999 年间仅报告了 17 例放线菌病^42-43。

(2) 免疫功能低下的成人确实存在罹患放线菌病的可能性，但报道的大多数放线菌病病例均发生在免疫功能正常的人群中⁴⁴。在控制放线菌病中起重要作用的免疫应答以及免疫抑制在感染发病中的具体作用尚未明确³⁶。

(3) 与其他肉芽肿性感染相比，HIV 感染或其他获得性免疫缺陷综合征患者发生放线菌病的风险似乎并未增加⁴³。

3、放线菌栖息在动物或人类宿主之外的土壤和植物中。到目前为止，在人类迁移、动物传染病传播或职业或季节性危险因素之间没有公认的关联⁵。

流行病学

肺放线菌病在世界范围内均有报道，但有关放线菌病患病率的准确资料较少。然而，在过去的四十年里，病例明显减少⁵。发病率的下降被认为是由于口腔卫生改善、使用口服抗生素和肺部感染的早期治疗。

1、全球分布

(1) 在抗生素治疗出现之前，荷兰和德国的发病率为 1/10 万人/年^3,34,45。随着抗生素的应用，20 世纪 70 年代的发病率为 1/30 万人/年⁴⁵。

(2) 克罗地亚传染病大学在其临床实践中发现，放线菌病在所有住院患者中的发生率为 0.032%，在所有门诊患者中的发生率为 0.0034%⁴⁶。

2、与发达国家相比，肺放线菌病在发展中国家更为常见⁵。据报道，肺放线菌病与发达国家内部的社会经济差异不存在相关性，发病率与不同民族之间也不存在相关性³²。

3、小规模病例系列研究报告提示在有慢性呼吸系统疾病（包括慢性支气管炎、肺气肿和支气管扩张）的患者中，肺放线菌病的发病率较高^47-48。

4、肺放线菌病可以发生在任何年龄。据报道，年龄分布在 11-20 岁和 40-60 岁之间呈双峰分布^2,5,34。儿童肺放线菌病罕见，仅在少数病例中有报道。在这些病例中，儿童通常没有患病的危险因素²⁰。男性患该病的风险是女性的 3-4 倍，这可能归因于男性较高的面部创伤发生率、口腔卫生较差和牙科疾病⁵，进而导致牙齿和面部疾病。

5、社会经济阶层本身似乎与疾病的发病率无关⁴⁹。

病理生理学

放线菌属是人体口腔、胃肠道和女性泌尿生殖道正常菌群的组成部分。细菌通过损伤的粘膜，侵入邻近组织并产生致病性⁵。

1、当侵入黏膜屏障时，会造成组织损伤，产生一个使细菌易于繁殖的厌氧环境^50-52，病原体可以通过保护性生物膜逃避宿主的免疫系统，而特有的硫磺颗粒则是通过抑制吞噬来发挥保护作用⁵。

2、在放线菌病中，细胞壁脂蛋白通过 toll 样受体诱导过度的免疫反应，从而使感染扩散至黏膜以外⁵³。

3、细胞壁肽聚糖可以诱导牙槽骨吸收、破骨细胞生成和炎症细胞因子的募集，从而导致慢性炎症³²。

4、放线菌产生的蛋白水解酶可以损伤解剖结构，使放线菌侵入局部及远隔软组织和骨性结构，形成窦道和瘘管，且窦道可自发打开或闭合^39,50。

分型

放线菌经由筋膜平面在组织中扩散，感染主要分为四种亚型，分别为颈部-口腔（60%），腹腔（20%），肺部（15%）和盆腔（5%）感染^2-3,29,39（表 1），皮肤、中枢神经系统、心包和骨骼也可能受累^31,54。

表 1 放线菌种类和常见感染部位

放线菌类型	患病率 %	鉴定病原体
颈部-口腔	50-60	龋齿放线菌
		戈氏放线菌（genencseriae）
		以色列放线菌
		丙酸杆菌放线菌
腹腔	20	以色列放线菌
		麦氏放线菌
		苏黎世放线菌
肺部	15	戈氏放线菌（genencseriae）
		以色列放线菌
		麦氏放线菌
		龋齿放线菌
盆腔	5	以色列放线菌
		龋齿放线菌
		戈氏放线菌（genencseriae）
		苏黎世放线菌
		泌尿生殖器放线菌
中枢神经系统（包括脓肿、脑膜炎和脑炎）	2	麦氏放线菌
皮肤	＜1	麦氏放线菌
		纽氏放线菌
		欧洲放线菌
		瑞丁放线菌
		芬克放线菌
		苏黎世放线菌
眼睛	＜1	戈氏放线菌（genencseriae）
		以色列放线菌
		纽氏放线菌
		丙酸杆菌放线菌
心脏	＜1	纽氏放线菌
播散	＜1	内氏放线菌
		纽氏放线菌
		苏黎世放线菌
		龋齿放线菌

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诊断

诊断要点：1、临床表现：①成人：常见咳嗽、胸痛、咯血、发热、体重减轻、盗汗、呼吸困难及胸壁局部肿胀，部分形成引流窦道并排出硫磺颗粒。病情缓慢，可侵犯胸膜、胸壁、骨骼。②儿童：最常见表现为胸壁肿块，易误诊为肺结核；男性居多，平均发病年龄约10岁。2、辅助检查：①实验室检查：常见贫血、白细胞增多、CRP升高、ESR增快；需排除非典型肺炎、分枝杆菌、诺卡菌、真菌及肿瘤。②病原学检查：革兰氏染色示分枝状革

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-12-03

1. Kim SR, Jung LY, Oh IJ, et al. Pulmonary actinomycosis during the first decade of 21st century: cases of 94 patients. BMC Infect Dis 2013; 13(1): 216.

2. Moniruddin A, Begum H, Nahar K. Actinomycosis: an update. Med Today 2010; 22(1): 43–7.

3. Wong VK, Turmezei TD, Weston VC. Actinomycosis. BMJ. 2011 Oct 11;343:d6099.

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孙佳（天津市泰达医院）