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甲病

文献评审 2022-07-11·最新修订 2022-09-27

万朋杰审核专家
皮肤科上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

基础知识

定义

甲单元具有许多重要的功能，它是指（趾）远端的保护性和机械性工具，还具有美学价值，可以增强触觉，对捡拾小物品至关重要。这一功能单元的破坏会导致相当大的残疾。甲病不仅只是美学问题，甲的改变还可能提示潜在的系统性疾病或感染。脆甲综合征、甲真菌病、甲沟炎、甲银屑病（nail psoriasis，NP）、纵向黑甲（ongitudinal melanonychia，LM）、Beau's 线、甲缺失和逆生性甲是临床上常见的甲病。

病因

疾病是由感染性、炎症性、肿瘤性和外伤性的病因引起的。

脆甲综合征

由于甲板是一种角化结构，改变甲板生成或直接损伤甲板的因素都会导致脆甲¹。导致脆甲的原因包括正常衰老、感染、炎症性疾病和职业性创伤或接触化学制剂²。

(1) 特发性脆甲

目前认为甲板细胞间黏附受损是造成这种疾病的原因^1-3。

(2) 继发性脆甲

皮肤疾病、营养缺乏和药物都与脆甲综合征有关（表 1）。

1) 相关的皮肤科疾病包括银屑病、扁平苔藓、毛囊角化病和湿疹。通常情况下，这些疾病是独立诊断的，但经常与甲脆性有重叠。NP 的特点是甲板点状凹陷，而扁平苔藓则表现为甲板变薄^4-5。

2) 维生素缺乏，特别是维生素 A-E，以及铁、锌和硒等其他营养缺乏都可以导致脆甲^1,6。

表 1 脆甲的继发性原因

皮肤病	银屑病扁平苔藓湿疹毛囊角化病斑秃
营养缺乏	维生素 A，B，C，D 和 E 铁锌硒
药物	维 A 酸类药物抗逆转录病毒药物化疗药物砒霜青霉胺
系统性
血管性	外周动脉疾病动脉硬化雷诺病
血液性	缺铁性贫血真性红细胞增多症
内分泌性	甲状腺疾病甲状腺功能减退，甲状腺功能亢进垂体功能减退症糖尿病骨质疏松症
其他	妊娠结节病淀粉样变性痛风营养不良神经病
感染	甲真菌病肺结核支气管扩张梅毒乙型肝炎和丙型肝炎

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3) 甲母质的血管形成和氧合作用对正常的角化至关重要。因此，直接影响氧合的血管病变和血液病，如外周动脉疾病、动脉硬化、雷诺病、缺铁性贫血和真性红细胞增多症都是导致脆甲的危险因素^4-5,7。

4) 一些内分泌代谢异常也与脆甲有关，包括甲状腺疾病、垂体功能减退、糖尿病和骨质疏松症。这些疾病会导致甲生长减缓，从而导致甲变脆⁴。慢性传染病如甲真菌病、肺结核和梅毒也会影响甲正常的形成²。

5) 已知包括维 A 酸类药物、抗逆转录病毒药物和化疗药在内的药物可以导致甲分裂。

甲真菌病

甲真菌病是一种由皮肤癣菌、霉菌和酵母菌引起的甲真菌感染，是最常见的甲病。过往的甲外伤、足癣病史、糖尿病和免疫抑制是公认的甲真菌病的危险因素⁸。多汗症、封闭性的鞋和遗传因素也会增加甲真菌病发生的风险。

甲沟炎

甲沟炎是指近端甲皱襞或甲侧襞的炎症或感染。根据症状持续时间和病因，甲沟炎可分为急性、慢性或化疗相关性甲沟炎（chemotherapy-associated paronychia，CAP）^9-10。感染可以引起急性甲沟炎，而刺激物和过敏原是慢性甲沟炎的常见原因¹¹。某些化疗药物会导致 CAP。然而，所有亚型的甲皱襞保护屏障都被破坏。常见的危险因素包括外伤、美甲和修甲、嵌甲和咬甲¹¹。

(1) 急性甲沟炎

在外伤后，甲保护屏障的破坏会使病原体侵入，随后发生感染。

1) 咬甲、吮吸手指、过度修甲和过度修剪倒刺是造成手指甲轻微外伤的常见原因⁹。在脚趾甲中，急性甲沟炎常常是由嵌甲引起的¹²。症状通常在初次外伤的一周内出现¹³。

2) 金黄色葡萄球菌是最常见的病原体；然而，大多数感染是需氧菌和厌氧菌的混合感染^14-15。

(2) 慢性甲沟炎

1) 慢性甲沟炎是甲皱襞周围的炎症持续时间超过 6 周，目前认为慢性甲沟炎并非原发感染。慢性甲沟炎是多因素引起的，但常见的原因是反复暴露于潮湿和环境刺激物¹²。慢性甲沟炎较少见的原因包括雷诺病、银屑病、恶性肿瘤、维 A 酸类药物和蛋白酶抑制剂^11,16-17。

2) 家庭主妇、食品从业人员、洗碗工、游泳运动员和医护人员暴露的风险较高^11,18。有糖尿病和免疫抑制的患者也有可能发展为慢性甲沟炎¹³。

3) 慢性甲沟炎患者经常可以培养出白色念珠菌，但目前认为白色念珠菌是定植菌群而不是病原体¹⁹。

(3) CAP

CAP 是由化疗药物诱发的特殊亚型的甲沟炎。表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制剂（西妥昔单抗、帕尼单抗、厄洛替尼和吉非替尼）和紫杉烷（紫杉醇和多西他赛）是常见的可疑药物。这些药物会影响角质形成细胞的分化，且会无意中靶向甲母质¹⁰。

甲银屑病

银屑病是一种慢性炎症性疾病，可以累及皮肤、头皮、甲和关节²⁰。NP 与更严重的皮肤银屑病病程有关。孤立的 NP 是一个巨大的疾病负担，是银屑病关节炎的危险因素²¹。患者经常会出现疼痛和功能障碍，进而降低生活质量²²。

纵向黑甲

引起 LM 的原因有很多，包括非黑素细胞性和黑素细胞性病因。

(1) 非黑素细胞性

1) 甲下血肿是导致甲出现深色色素沉着最常见的原因。有些患者记得外伤史，但许多患者可能不记得。

2) 其他非黑素细胞性甲色素沉着的原因包括真菌性黑甲、绿甲综合征和外源性色素沉着。

1红色毛癣菌和暗色顶柱孢可能导致真菌性黑甲，其中红色毛癣菌产生黑色色素，暗色顶柱孢导致弥漫性棕色色素沉着²³。

2铜绿假单胞菌是绿甲综合征的致病菌，其可以通过产生水溶性荧光素和绿脓菌素致病²⁴。

3外源性色素是由接触化学制剂、使用硝酸银、烟草、污垢和化妆品（指甲花、染发剂）引起的。外源性色素可以用酒精或用 11 号刀片轻轻刮除²⁵。

(2) 黑素细胞性

LM 的发病机制可能包括黑素细胞的激活或增生²⁶。前者涉及黑色素或色素的刺激性生成，后者的特点是黑素细胞数量增加^26-27。

1) 黑素细胞的激活

黑素细胞的激活可在生理性、皮肤病、系统性和医源性过程中诱发。

1生理性

生理性因素包括种族性黑甲和怀孕。肤色较深的人种，即非洲人、西班牙人、亚洲人和中东人，更容易发生 LM^26,28。

2皮肤病

导致 LM 的皮肤病包括甲真菌病、慢性甲沟炎、银屑病、扁平苔藓和慢性放射性皮炎^26,29-30。目前认为慢性炎症会诱发黑素细胞的激活。

3系统性

导致 LM 的系统性病因包括内分泌疾病、卟啉症和遗传综合征。艾迪生病、库欣综合征和甲状腺功能亢进症是最常见的与黑甲有关的内分泌疾病。

4医源性

光疗、慢性照射和药物都会导致医源性黑甲。通常是特定的几指（趾）受累，有时在停用可疑药物后色素会消失³¹。该亚型可表现为横行、弥漫性或纵行的色素沉着条带。然而，横向黑甲几乎只见于药物引起的黑甲³²。化疗药物，如多柔比星、博莱霉素和环磷酰胺，以及抗疟药物，如氯喹、米帕林和阿莫地喹是与比较知名的与黑甲相关的药物。

2) 黑素细胞增生

黑素细胞增生可由于良性（痣）或恶性（甲单元黑色素瘤）的病因引起的。

Beau’s 线、甲缺失和逆生性甲

用药、感染、全身性疾病和外伤是常见的病因³³。

(1) Beau’s 线

1) 用药

1化疗药物

造成 Beau’s 线的原因有很多，其中最常见的是药物的使用，特别是化疗药物³⁴。药物引起的 Beau's 线通常见于所有 20 个甲，并在开始治疗的 2 或 3 周后出现³⁵。化疗药物会无意地针对有丝分裂活动频繁的组织，如甲母质。疗程较短的大剂量化疗和联合化疗（如多西紫杉醇-顺铂-氟尿嘧啶）更容易产生 Beau’s 线^35-37。甲 Beau’s 线的产生与每个化疗周期之间的时间相吻合。Beau’s 线在每个治疗周期开始后出现，Beau’s 线之间的距离与化疗周期之间的时间间隔成正比³⁷。

2维 A 酸类药物、放射治疗、卡马西平、氯唑西林、氨苯砜和伊曲康唑也与 Beau’s 线有关^38-41。

2) 感染

一些传染病和系统性疾病与 Beau's 线有关。众多传染性病因包括了白喉、梅毒、麻疹、流行性腮腺炎、疟疾、伤寒、猩红热和手足口病^41-43。

3) 全身性疾病

急性全身性疾病，如严重的脓毒症、风湿热和心肌梗死都可以产生 Beau's 线。与 Beau's 线有关的慢性疾病包括未控制的糖尿病、产后甲状旁腺功能亢进、休止期脱发和雷诺病。

4) 外伤

外伤引起的 Beau's 线通常是单侧的。累及单个甲的横向凹陷表明是局限性甲外伤，尽管同侧手、手腕和肘部受伤也会导致 Beau's 线⁴⁴。目前认为外伤后甲母质的血液供应暂时性减少会使甲发生改变⁴¹。骨折和腕管综合征造成的神经损伤也会产生 Beau's 线^45-47。这些损伤通常出现在甲皱襞的近端，但在一些病例中，远端损伤也会导致甲的横向凹陷⁴⁸。石膏或夹板固定肢体可以进一步促进单侧 Beau's 线的发生，这是因为固定与甲生长速度减缓有关^41,49-50。

(2) 甲缺失

与 Beau's 线类似，甲缺失与用药、感染和严重的急性疾病有关。

1) 细胞毒性化疗药物、维 A 酸类药物和抗癫痫药物都是可能诱发甲缺失的常见药物。

2) 感染性因素包括手足口病、水痘感染和慢性甲沟炎⁵¹。这些感染通常见于幼儿。在全世界范围内，手足口病和甲缺失的病例越来越多^52-56。甲的改变通常出现在疾病后期，与多种柯萨奇病毒血清型（A6、A10、A16、B1 和 B2）有关⁵⁶⁴³。确切的机制尚不清楚，但据推测，甲母质周围的炎症会引起甲板的脱落。另一个可能的原因是病毒复制本身对甲母质的直接损害⁵⁴。

3) 在一些重症急症，如 Stevens-Johnson 综合征和川崎病中都有关于甲缺失的报道^51,57-58。甲缺失也可能见于宫内创伤或产伤的新生儿（如母体感染、臀位）⁵⁹。自身免疫性疾病，如严重的格林巴利综合征、寻常型天疱疮和斑秃，是目前公认的与甲缺失有关的疾病^60-62。

4) 特发性甲缺失

特发性甲缺失虽然罕见，但也有报道。该亚型可进一步分为家族型和散发型⁶³。家族型甲缺失表明这是一种常染色体显性遗传模式⁶⁴。散发型甲缺失可以是甲板季节性脱落也可以是随机脱落。尽管这种形式的甲缺失被称为特发性甲缺失，但人们认为微创伤在其中发挥着重要作用⁶³。

(3) 逆生性甲

反复的微创伤（如慢跑、徒步旅行、不合脚的鞋子）和一次重大外伤是逆生性甲常见的诱发因素⁶⁵。全身性疾病，如关节炎和血栓静脉炎，也与逆生性甲的发生有关³³。

流行病学

1、脆甲综合征

脆甲综合征几乎只累及手指甲，且影响多达 20%的人口。女性受累人数是男性的两倍⁷。特发性脆甲常见于洗手过于频繁的患者（如医护人员和家庭主妇）和扁平苔藓患者^2,5。

2、甲真菌病

全世界的发病率为 5.5%，占临床上所有甲病的 50%^8,66。甲真菌病在老年人中很常见，60 岁及以上年龄组的患病率为 20%⁶⁷。

3、甲沟炎

女性比男性更常受累。

4、甲银屑病

银屑病最常累及皮肤，且 50%-79%的患者会同时合并甲的受累。据估计，NP 的终生发病率为 80%-90%^68-70。

5、甲母质痣

甲母质痣可以是先天性或获得性的，在儿童中更为常见。

6、甲下黑素瘤

甲下黑素瘤最常见于 50-60 岁的成年人。

病理生理

1、脆甲

脆甲的特点是在电子显微镜下可见角蛋白丝、蛋白质和脂质结构混乱。角蛋白丝通过二硫键在半胱氨酸残基之间发生交联，使角质细胞之间具有粘性，从而使甲具有硬度²。脂质含量低降低了甲的保水能力，使其容易裂开。包括经常接触水或化学制剂在内的职业和环境暴露、甲板反复受到外伤和美甲也会干扰细胞黏附，甚至改变角蛋白的组成^4-5。所有这些改变都会导致甲板逐渐缺水，并进一步导致脆甲。

2、Beau’s 线、甲缺失和逆生性甲

(1) Beau’s 线、甲缺失和逆生性甲这三种甲病具有连续性且有相同的病理生理学机制。所有这三种疾病都有甲母质的损伤，从而使甲板的生成减缓或停止。尽管所有这三种疾病具有相同的病理生理学机制，但它们最常独立出现，但也有两到三种疾病同时发生的情况⁴²。

(2) 逆生性甲

正常情况下，新生的甲板会在旧的甲板下生长并将其推出。然而，在逆生性甲中，新的甲板仍有部分附着在旧的甲板上，无法向远端移动。新的甲板依旧在旧的甲板下通过，将其向上推。随着这一过程的重复，新的甲板会相互堆叠，而最初长出的甲板在最上面。旧甲板尖锐的近端边缘不断地被向上推至近端甲皱襞腹侧⁷¹³³。因此，患者可能出现炎症和疼痛。由于鞋会往下压，因此行走会加剧近端甲皱襞和甲板之间的创伤。

诊断

临床表现脆甲综合征脆甲综合征的特点是甲板的脆性增加，导致甲裂开、脱落和易脆。在临床上，有三种类型的甲脆性：层状甲分裂、脆甲症和角蛋白浅层颗粒。层状甲分裂，也称甲层裂，其特点是甲菲薄层片易从甲游离缘裂开和剥离（图 1（A））。脆甲症是指表层甲板纵向裂开以及出现裂隙（图 1（B）），经常出现在老年人中，并与甲分裂同时出现。其临床表现取决于疾病的严重度及甲母质的受累程度。脆甲症可能是由甲板游离缘的孤立裂

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-07-11

1. Iorizzo M, Pazzaglia M, Piraccini BM, et al. Brittle nails. J Cosmet Dermatol. 2004;3(3):138–144.

2. Chessa MA, Iorizzo M, Richert B, et al. Pathogenesis, clinical signs and treatment recommendations in brittle nails: a review [published correction appears in Dermatol Ther (Heidelb). 2020 Jan 22]. Dermatol Ther (Heidelb). 2020;10(1):15–27.

3. Dahdah MJ, Scher RK. Nail diseases related to nail cosmetics. Dermatol Clin. 2006;24(2):233–239.

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张淼、张艳