中枢性眩晕

1、概述

在引起孤立性眩晕的病因分类中，中枢性病变所占比例约为 0.6%～10.4%，其中 80%以上归因于血管源性病因。血管源性头晕/眩晕是指由血管病变引起的头晕或眩晕症状，其中脑卒中是其最常见的病因³。国外流行病学资料表明脑卒中约占急性头晕/眩晕病因的 3%～5%⁴，最常见于由后循环供血的小脑或脑干卒中，少数为前循环供血的前庭皮层区病变⁵。上述部位卒中所致的头晕、恶心呕吐等症状一般缺乏特异性，是造成临床漏诊率较高的主要原因之一^6-7。

2、血管源性头晕/眩晕主要包括缺血性与出血性卒中，病灶若累及前庭神经核复合体、前庭小脑、前庭丘脑、前庭皮层等中枢前庭结构，或损害前庭-眼动、前庭-脊髓及前庭-小脑等联络通路，则会产生头晕、眩晕及姿势平衡障碍等前庭症状。

（1）缺血性卒中

1）包括脑梗死与短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），常见病因包括心源性栓塞、动脉粥样硬化与夹层，少见病因包括椎-基底动脉延长扩张、血管炎等^8-9。

2）TIA 是后循环受累时引发中枢性眩晕、头晕和失衡的已知原因¹⁰。持续几分钟的周期性短暂性症状提示为 TIAs。

（2）出血性卒中

包括自发性颅内出血与蛛网膜下腔出血，其中高血压是自发性颅内出血最常见病因，其他病因还包括脑淀粉样变性、梗死后出血转化、颅内静脉血栓形成、动静脉畸形等；蛛网膜下腔出血最常见病因是颅内动脉瘤破裂。

3、前庭综合征类型

急性前庭综合征（acute vestibular syndrome，AVS）和发作性前庭综合征（episodic vestibular syndrome，EVS）是血管源性头晕/眩晕最主要的前庭综合征类型^4,11。

（1）其中表现为 AVS 的血管源性头晕/眩晕常见病因包括后循环梗死与小脑出血，少见病因则包括外伤性颅内出血、蛛网膜下腔出血及椎动脉夹层；

（2）而表现为 EVS 的血管源性头晕/眩晕病因以后循环 TIA 最为多见，少见病因包括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置性眩晕（central paroxysmal positional vertigo）等⁴。

肿瘤和血管病变可根据其在 CNS 中的位置引起中枢性眩晕和其他神经系统症状，包括前庭神经鞘瘤、海绵状静脉畸形、血管母细胞瘤和髓母细胞瘤。第四脑室以及小脑占位性病变在前期不会呈急性或发作性表现，当瘤体大到一定程度就会表现为急性眩晕（头晕），需重视。

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种 CNS 的脱髓鞘疾病，尤其会在可以引发眩晕的部位出现病变（即脑干和小脑）。

前庭性偏头痛（vestibular migraine， VM）是有偏头痛病史患者出现眩晕的常见原因。

正常人在空间能定位准确，在静止及各方向活动时均不出现眩晕，且能保持平衡，就是依靠前庭系统和非前庭系统的功能协调完成的。前庭系统包括3个半规管、球囊、椭圆囊、前庭神经、前庭神经核、前庭神经核与其他器官的联系通路等；非前庭系统包括视觉、深感觉、前庭外反射（颈反射与视动反射）。

中枢性眩晕是由 CNS 病变引起的运动错觉，导致前庭神经核功能障碍或前庭神经核向小脑的投射功能出现障碍（图 1）。前庭神经核位于桥脑尾侧被盖和延髓背外侧，可以分为四个独立的亚核：前庭上核、前庭外侧核（Deiters 核）、前庭内侧核和前庭下核。这些前庭神经核通过第 VIII 对脑神经的前庭支接受来自外周前庭系统的传入纤维，除此之外，它们还接受来自小脑、脑桥网状结构、脊髓和对侧前庭神经核的传入纤维。前庭神经核可以投射至小脑、眼外核和脊髓¹²。这些部位的任何病变都可以引起眩晕症状。