胆管狭窄

1、胆管狭窄是一种不多见但具有一定诊疗难度的临床疾病，需要由胃肠病学专家、放射科医生和普外科专家进行协调的多学科诊疗。

2、良性和恶性胆管狭窄都可能引发令人痛苦的症状，而且症状发生率相对较高¹。

（1）良性胆管狭窄：大多数良性胆管狭窄是由手术创伤引起的医源性胆管狭窄²。胆管狭窄可以是无症状的，但是一旦出现症状，就可能引发威胁生命的严重并发症，如上行性胆管炎³、化脓性胆管炎、肝脓肿和继发性胆汁性肝硬化。

（2）恶性胆管狭窄：并非所有胆管狭窄都是良性的。胰腺癌和胆管癌是恶性胆管狭窄最常见的病因⁴。这些患者中的大多数死于肿瘤浸润和转移所引发的并发症，其中就包括胆管狭窄所引发的胆汁淤积和肝功能损伤。

胆管狭窄可以是良性或恶性的。

1、良性胆管狭窄的原因包括：

（1）胆囊切除术后的损伤：约 80％的良性狭窄发生在胆囊切除术造成的胆管损伤后。在腹腔镜或开腹胆囊切除术中都可能发生胆管损伤。腹腔镜手术后的大多数胆管狭窄很短，狭窄多发生在肝总管（即左右肝管汇合处）的远端。 开腹胆囊切除术后，狭窄在胆总管中更为常见。这种现象很可能是由于腹腔镜很容易进入肝总管区域，而开腹时更容易误伤到胆总管。多数医源性伤害在手术时难以识别。由于胆管炎或败血症，无法识别的胆道损伤导致的狭窄患者的临床状况会迅速恶化，因此必须尽早诊断。

（2）良性胆管狭窄的原因通常是手术经验不足、术者无法识别异常的胆道解剖结构和先天性异常、急性炎症、夹子错位、过度使用烧灼术以及在大胆管周围过度解剖，导致缺血性损伤。但是相当多的狭窄会发生在简单而无事的手术操作过程中。胆管狭窄也可能作为其他手术后的意外并发症发生，例如胃切除术、胰腺手术或肝、门静脉手术。

（3）胰腺炎：慢性胰腺炎患者因胆总管胰腺内段阻塞而发生黄疸，这种情况约占良性狭窄的 10％。急性胰腺炎、假性囊肿和胰腺脓肿也常与胆管狭窄的发展有关。

（4）原发性硬化性胆管炎（PSC）：PSC 是引起肝内和肝外胆管狭窄、串珠样改变和不规则解剖结构的疾病。大约 70％的 PSC 病例与炎症性肠病有关。胆管受累的程度和分布是可变的。

（5）人类免疫缺陷病毒（HIV）胆管疾病：HIV 胆管疾病患者通常患有晚期获得性免疫缺陷综合征（AIDS），CD 4 淋巴细胞计数低于 100/mm ³ 且长期生存预后较差。90％以上的病例可能与隐孢子虫和巨细胞病毒有关。HIV 胆管病的其他原因，发生在不到 10％的患者，包括微孢子、鸟分枝杆菌胞内（MAI）、环孢子等孢球虫和隐球菌。大多数患者出现严重的右上腹疼痛，恶心，呕吐和发烧。

（6）肝移植（OLT）⁵：胆管狭窄通常发生在 OLT 后 2-6 个月。吻合口狭窄最为常见，胆总管胆道吻合口狭窄比胆总管空肠吻合口狭窄更为常见。OLT 后的肝动脉缺血也可表现为吻合口狭窄，肝门狭窄或胆管树的弥散性狭窄。OLT 后发生狭窄的其他原因是 ABO 血型不相容，缺血再灌注损伤和同种异体移植慢性排斥反应。Sundaram 等人的一项研究调查了终末期肝病模型（MELD）中胆管狭窄与移植之间的关系⁶。研究得出结论，即使使用多元分析考虑其他危险因素，MELD 发生的移植也是狭窄发展的独立高危因素

（7）Mirizzi 综合征：在 1％的胆囊切除术患者中可以观察到这种情况。由于胆结石撞击 Hartmann 囊或胆囊管而引起的肝总管外在压迫会导致黄疸和胆管炎。炎症的反复发作可导致狭窄（I 型）或压力坏死的形成，从而导致胆囊胆管内瘘（II 型）的形成。

（8）辐射⁷：胆管狭窄可以是癌症或淋巴瘤上腹部放射治疗的晚期并发症，有时可能在完成治疗的多年后出现症状。

（9）腹部钝伤：这可能导致胆管狭窄，通常会延迟出现。

（10）结节性多发炎和系统性红斑狼疮（SLE）：这些是涉及中小型动脉的自身免疫性疾病。他们可以（很少）表现为继发于胆管狭窄的肝外胆道梗阻。

（11）结核病⁸和组织胞浆菌病：很少有报道称这些病症会导致免疫功能正常的人胆管狭窄。

（12）化疗药物：肝动脉灌注 5-氟脱氧尿苷（FdUrd，FUDR）或其他化疗药物可能会引起胆管狭窄。

（13）Oddi 括约肌功能障碍或乳头状狭窄：胆囊切除或 ERCP 术后通常出现胆绞痛的患者，出现胆总管末端周围的平滑肌的异常，胆总管内压力通常会大于 40 mmHg。

（14）胆总管囊肿：胆总管囊肿是胆道系统的罕见异常，表现为肝内、外胆管树或两者兼有的胆道的扩张。这种情况最常见于亚洲人和女性。相关的肝胆并发症包括复发性胆管炎、胆管狭窄、胆石症、胆总管结石和胰腺炎。

（15）复发性化脓性胆管炎：这种情况（以前称为东方胆管肝炎）和肝结石病在东南亚很普遍，并且存在管理困难的问题。化脓性胆管炎的复发特征是化脓性胆管炎反复发作，并伴有胆管狭窄和扩张，肝内和肝外胆管中有许多色素结石。它被认为是由于大量的肝吸虫和圆虫引起的。在美国，这种疾病主要发生在亚洲移民中。

（16）炎症性狭窄：除胰腺炎外，胆总管结石也可引起慢性炎症和纤维化，导致 CBD 和 Oddi 括约肌狭窄。

（17）内窥镜相关的狭窄：内镜下括约肌切开可能导致继发性狭窄。

（18）特发性：已报道了几例特发性良性胆管狭窄症。

（19）其他：已经描述了与十二指肠憩室、克罗恩病、肝动脉瘤、肝脏受累的囊性纤维化，嗜酸性胆囊炎和胆管炎有关的狭窄。

2、胆管狭窄的恶性原因包括：

（1）胰腺癌：在美国，胰腺腺癌是恶性胆道梗阻的最常见原因。胰腺癌每年约有 33000 例，并且已成为导致死亡第五大癌症。胰腺癌通常出现在六十岁以上人群。

（2）粘液性囊腺癌：这种胰腺肿瘤可能会侵入胆管并引起阻塞，其特征是导致粘蛋白从管腔中挤出。

（3）壶腹腺癌：Vater 壶腹腺癌通常源于良性腺瘤。这种情况不如胰腺癌常见，但阻塞性黄疸（80％）或胰腺炎的症状可在其病程中较早地观察到。壶腹良性和恶性肿瘤均可偶发，也可发生遗传综合症。患有遗传性息肉病综合征（例如家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC））的患者壶腹肿瘤的发病率增加 200-300 倍。

（4）胆囊癌：癌变超出胆囊会导致胆管狭窄和阻塞，这是预后不良的征兆。在美国，胆囊癌是第五大最常见的胃肠道恶性肿瘤，每年有 6000 例新发病例。胆囊癌在美洲印第安人以及亚洲，非洲和拉丁美洲的人群中发病率更高。

（5）胆管癌：这种癌症起源于胆道上皮，通常与胆总管囊肿、PSC、慢性溃疡性结肠炎和肝吸虫感染有关。梗阻性黄疸是胆管癌的主要临床表现。胆管癌在胆管树的上部（肝门或克拉茨克瘤）比在胆管树下部（远端胆管癌）更常见。

1、美国数据：尽管很少见，但确切的胆管狭窄患病率尚不清楚。胆管狭窄的一种主要类型是术后胆管狭窄，它通常是在胆囊切除术期间发生技术事故导致胆管损伤而发生的。美国许多大型系列的患者数据显示，开腹胆囊切除术后主要胆管损伤的发生率为 0.2-0.3％，而在腹腔镜胆囊切除术后为 0.4-0.6％。

2、国际数据：来自欧洲的数据显示术后胆管狭窄发生率与美国相似。

3、与性别相关的人口统计：缺乏有关胆管狭窄总体性别比的数据。某些引起胆管狭窄的疾病，例如 PSC 和慢性胰腺炎，在男性中更为常见。男女进行胆囊切除术后狭窄的发生率相当。

4、发病率：胆管狭窄与病因无关，可因复发性阻塞性黄疸、右上腹疼痛、胆结石和反复发作的上行性胆管炎而引起严重的发病。

5、死亡率：胆管狭窄患者死亡率的主要决定因素是潜在的疾病状况。因手术损伤、放疗、外伤或慢性胰腺炎而导致胆管狭窄的患者通常预后良好。相反，由于 PSC 和恶性肿瘤而导致胆管狭窄的患者预后较差。

胆管狭窄可为良性或恶性。

1、良性狭窄：当胆管以某种方式受到损伤时，会产生良性狭窄。损伤可能是单个急性事件，例如手术过程中胆管受损或腹部受伤；反复发作的状况，例如胰腺炎或胆管结石；或慢性疾病，例如原发性硬化性胆管炎（PSC）。受伤后，继而发生炎症反应，随后胶原蛋白沉积、纤维化，而后造成胆管腔狭窄。根据损伤的性质，胆管狭窄可以是单发，也可以是多发的。可能发生受累胆管的肝萎缩或肝管排尽，与未受影响的胆管的肥大有关，特别是在慢性高度狭窄的情况下更容易发生。这些改变最终可能发展为继发性胆汁性肝硬化并发展为门脉高压。

2、恶性狭窄：通常是由于原发性胆管癌（即导致胆管管腔变窄并阻碍胆汁流动）或相邻器官（例如胆囊）内的肿瘤对胆管的外在压迫所致，如胰腺或肝脏。

已经开发了用于手术创伤，胆管癌和 HIV 疾病引起的胆管狭窄的分期系统。胆管狭窄的手术修复的选择取决于狭窄的位置。与近端狭窄相比，涉及胆总管（CBD）和低肝总管狭窄更容易修复。

1、1982 年，Bismuth 根据位置提出了胆管狭窄的解剖学分类，分为以下 5 种类型：

（1）类型 1：常见的肝总管狭窄症。至少剩余 2 厘米正常肝管。

（2）类型 2：中段肝总管狭窄。肝管残端小于 2 厘米。

（3）类型 3：肝门狭窄。肝总管不受累，左右肝管汇合处未受累。

（4）类型 4：左右肝管汇合处受累，左右肝管分开。

（5）类型 5：单独或与 CBD 一起累及右侧肝管。

2、肝门胆管癌的改良铋和柯莱特分类法是该肿瘤最广泛采用的解剖学分类法。可以识别以下 4 种类型：

（1）1 型：不涉及肝管汇合，但肿瘤通常在肝门 2 厘米以内。

（2）2 型：梗阻仅限于左右肝管汇合处。

（3）3 a 型：涉及左右肝管汇合处，肿瘤扩展到右肝管。

（4）3 b 型：涉及左右肝管汇合处，肿瘤扩展到左肝管。

3、使用内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP），描述了四种不同类型的人类免疫缺陷病毒（HIV）胆管病变，如下所示：

（1）乳头狭窄：大约在 15-25％的患者中发生。存在与近端扩张相关的大于 8 mm 的 CBD 远端平滑变细。对比度保留超过 30 分钟。

（2）硬化性胆管炎：这种模式在 20％的患者中观察到，其特征是局灶性狭窄和涉及肝内和肝外胆管的扩张。肝外导管的口径正常。

（3）合并乳头状狭窄和硬化性胆管炎：这是最常见的 HIV 胆管病，在超过 50％的病例中观察到。

（4）肝外胆管长狭窄：这种模式在大约 15％的患者中观察到。狭窄部位为 1-2 厘米长，没有提示其他原因造成的征象，例如胆道手术或胰腺炎病史。