黄疸（儿童和婴幼儿）

黄疸（jaundice）是肝胆系统疾病常见的症状和体征。当血清胆红素含量>34.2μmol/L（2 mg/dl）时，肉眼可认出巩膜、黏膜、皮肤、体液等因胆红素沉着而呈现的黄染。正常小儿出生 1 个月后，血清总胆红素为 1.7~17.0μmol/L（0.1~1 mg/dl），含结合胆红素<3.4μmol/L（0.2 mg/dl）；未结合胆红素<13.7μmol/L（0.8 mg/dl），约占总胆红素的 65%以上。当胆红素>17.1 mol/L，但<25.7 mol/L 时，黄疸不能被肉眼察觉，称为隐性或亚临床性黄疸，肉眼可见的黄疸称显性黄疸。

新生儿尤其早产儿的未结合胆红素不能及时被摄入肝细胞而转化为结合胆红素，故常有短暂的高胆红素血症。

黄疸可发生于肝脏疾病或肝脏以外的疾病，发生于生后不同时期，可为暂时性或持续性（表 1 ）。

见表 2

胆红素产生机制及生理特点

来源

正常胆红素代谢人体每天生成的胆红素（bilirubin）约 80%~ 85%是由血液中衰老红细胞的血红蛋白分解产生，其余少部分来自骨髓内未成熟的红细胞或其他组织中非血红蛋白的血红素酶类或细胞色素的少量分解而生成所谓“旁路性胆红素”（shunt bilirubin）。正常人血中红细胞的寿命约 100~ 120 天，每天约 1%红细胞衰老死亡，这些死亡的红细胞被吞噬细胞（主要在脾、肝及骨髓）所清除和分解。一般血红蛋白首先分出血红素（heme），当血红素在体内降解时。选择性的卟啉环α-甲炔基（-CH）处被氧化断裂，变成直链四吡咯化合物，释出 CO 和铁而形成胆绿素（biliverdin），后者迅速被还原为未结合胆红素。

产生过程

在此过程中尚需参与多种酶的催化。如微粒体的血红素加氧酶（MHO）及可溶性的胆绿素还原酶。两者均需还原型辅酶 1（NADPH）参与。通常 1 g 血红蛋白可释出胆红素约 34 mg。正常情况未结合胆红素可以通过肝细胞迅速从血浆中清除。

特性

未结合胆红素为脂溶性，在血液循环中固定于血浆白蛋白上，成为胆红素-白蛋白复合体，两者联系较稳定，不能透过半透膜或细胞膜，不经肾小球滤过。当血液中有机阴离子增多或 pH 值下降时，可成为结合的游离胆红素，能透过细胞膜及血脑屏障，进入含有丰富磷脂的神经细胞，引起核黄疸。新生儿高胆红素血症经光照后（蓝光或白光），未结合胆红素能转为 E 异构体，它能与血浆白蛋白联结，具有水溶性，而无神经毒性，可不必经过结合而排出，因之血中未结合胆红素下降。

胆红素代谢过程

肝细胞内胆红素的摄入、结合和排泄过程简述如下。

肝细胞对胆红素的摄取

在血窦表面的肝细胞膜上有特异的受体部位，可以很快从血清中摄取未结合胆红素，使它通过肝细胞膜的微绒毛进入肝细胞质内。

在肝细胞内已知有两种色素受体蛋白，称为 Y 蛋白和 Z 蛋白，可以特异地结合包括胆红素在内的有机阴离子。实验证明：Y 蛋白是肝、肾细胞所特有。以肝内较多，对胆红素结合力较强，是结合胆红素的主要蛋白，称第一受体；Z 蛋白存在于肝细胞、小肠末端黏膜内，在心肌、脑等组织中也有少量，只有在体内胆红素过高时才与胆红素结合，称为第二受体，新生儿时期肝内缺乏或完全不存在 Y 和 Z 蛋白，随年龄增长才逐渐达正常水平。

肝细胞对胆红素的结合

未结合胆红素与受体蛋白结合后，被转送到细胞质的光面内质网上，经其中一系列酶的作用（表 3），主要是多种葡糖醛酸转移酶，能催化还原型辅酶 1（NADPH）分子中的葡糖醛酸基转移到胆红素的丙酸基上，形成胆红素葡糖醛酸（结合胆红素），从而呈水溶性，而不能再透过细胞膜，但可透过毛细血管壁，通过胆管及肾脏排出体外。任何原因使肝细胞受损时均可导致酶缺乏，影响胆红素的转化。

肝细胞对胆红素的运转和排泄

肝细胞把已生成的结合胆红素运转和排泄到毛细胆管，成为胆汁的主要成分之一。

胆汁进入肠道后，结合胆红素经细菌等作用下大部分脱去葡糖醛酸基，并逐渐还原生成为尿胆原及粪胆原，统称为尿胆素原，大部分尿胆素原氧化为粪胆素，使粪便呈棕褐色，随粪便排出；

一部分（10%~20%）尿胆素原被肠道重吸收，再由肝脏转变为结合胆红素排入胆道，构成肠肝循环；还有小部分经门静脉入肝后，再经肝静脉和下腔静脉人体循环，最后由肾排出体外。

胆红素代谢过程中，任何一个环节的障碍均可发生黄疸。

原理

其原理一般属于下列几种。

胆红素产生过多，如先天或后天性溶血性疾病或骨髓未成熟红细胞破坏过多；

肝细胞对胆红素摄取、结合、运转、排泄的障碍，如肝细胞损害、酶系统活力减低或缺乏，及肝内胆汁淤积；

肝内肝外胆道阻塞，如先天性胆道闭锁或肝内、肝外肿瘤压迫等。

不同类型黄疸发病机制

肝前性黄疸

未结合胆红素产生过多，可由于先天性或后天性溶血，或虽非血液中红细胞溶血，而系骨髓内未成熟红细胞破坏过多。这类黄疸的发生是因未结合胆红素尚未进入肝细胞前在数量上增多，且远远超过了肝细胞的清除速率（正常肝细胞清除胆红素的能力可增加到 7 倍），故主要为滞留性黄疸。因溶血和贫血使肝功能减退，故随后可有少量结合胆红素（15%）反流入血液循环。

肝细胞性黄疸

可因肝细胞对胆红素的摄取、结合、运转或排泄这几个环节中任何一个或几个发生障碍而引致黄疸。有些肝实质疾病常兼有以上两种变化。血液中未结合与结合胆红素均见增高。

肝细胞不能有效地摄取未结合胆红素；或摄取功能正常，而由于酶缺乏或减少，均不能正常地形成结合胆红素。此时血液循环中未结合胆红素增高。

即使结合胆红素已经形成，若肝细胞运转或排泄胆红素发生障碍，则血液循环中结合胆红素增高。

肝后性黄疸

胆红素产生及结合均可正常进行。由于胆道阻塞，结合胆红素不能排出而反流入血液循环。血液内结合胆红素增高。因胆汁排泄不畅。长期淤积，约经数周后，可使肝细胞功能受损，从而影响未结合胆红素在肝细胞内的转化，因而又具有一些滞留性黄疸的表现。