弱精子症

1、弱精子症（asthenozoospermia）是指精液中精子前向运动（progressive motility，PR）百分率低于 32%，其他精液参数参考值在正常范围，建议有 2 次及以上精液分析¹（推荐等级 1 类，证据等级 A）。

2、弱精子症与少精子症（oligozoospermia）或畸形精子症（teratozoospermia）多同时存在，合称少弱精子症（oligoasthenozoospermia）或弱畸精子症（asthenoteratozoospermia）或少弱畸精子症（oligoasthenoteratozoospermia，OAT）¹。弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加 2~3 倍，而少弱精子症或弱畸精子症患者增加 5~7 倍，OAT 最高，约增加 16 倍²。

3、弱精子症是男性不育最常见的类型之一。据报道，因弱精子症而导致的男性不育占 20%~40%³。弱精子症病因较为复杂，治疗效果并不确切。

弱精子症是复杂多因素作用的结果，病因包括生殖道感染、精索静脉曲张、射精管不全梗阻、免疫因素、遗传因素等。环境因素、生活习惯、全身性疾病及其他因素对精子活力也有一定影响，仍有 30%~40%的病例无法明确其病因和发病机制，称为特发性弱精子症（idiopathic asthenozoospermia）⁴。

1、生殖道感染：主要是附属性腺感染，常见病原体有大肠埃希菌、沙眼衣原体、解脲支原体等。白细胞是精液中活性氧的主要来源，活性氧达到病理水平时，对精子产生氧化应激反应，影响精子活力和 DNA 完整性。感染会损害附属性腺分泌功能，进而影响精子活力⁵。

2、精索静脉曲张（varicocele，VC）：VC 导致男性不育的病理生理机制包括阴囊内温度升高，肾及肾上腺代谢物的返流等。氧化应激起着重要作用，氧化应激可直接或间接诱导生殖细胞凋亡；活性氧和抗氧化物质的失衡还会导致精子膜脂肪酸氧化，导致精子形态和活力的改变⁶。

3、射精管不完全梗阻：射精管囊肿，常染色体显性多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）合并生殖道囊肿如精囊囊肿⁷，这些囊肿会压迫射精管导致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子症。

4、免疫因素：正常情况下，机体不会对精子产生免疫反应，因为机体有多重局部免疫防御机制，避免了精子抗原刺激免疫系统，导致引起针对精子的免疫应答。一旦机体的局部免疫防御机制受到破坏或失平衡，精子抗原可以激起免疫反应，产生抗精子抗体（anti-sperm antibodies，ASAs），导致精子凝集，精子活力减弱⁸。

5、遗传因素：目前报道与弱精子症相关的单基因遗传疾病主要包括精子鞭毛多发形态异常（multiple morphological abnormalities of the sperm flagella，MMAF），主要致病基因有 DNAH 1、DNAH 2、CFAP 43 和 CFAP 251 等⁹；原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD），主要致病基因有 CFAP 221、CCDC 39、DNAH 5 等¹⁰；其他如精子线粒体相关基因 GALNTL 5¹¹，双孔钾离子通道 TRAAK，钙离子通道 CATSPER 等突变⁹。另外，研究报道了 TEKTIN-2、GRP 7 等基因单核苷酸多态性也是特发性弱精子症的危险因素^12-13。

6、环境、生活习惯等因素：环境内分泌干扰物如双酚 A、壬基酚影响干扰男性生殖系统引起精子数量和活力下降。肥胖会对男性生殖造成负面影响，导致精子活力下降和精子 DNA 碎片指数（DNA fragmentation index，DFI）升高¹⁴。吸烟、饮酒对精子活力的影响尚无明确结论¹⁵。

PR 百分率与前向运动精子总数（total progressive motile sperm count，TPMSC）均和自然妊娠率呈正相关，可参考表 1 进行分级^16-18。该分级仅反映 PR 百分率和 TPMSC 高低，并不能准确反映弱精子症严重程度和作为诊疗方案的明确依据。弱精子症的病因以及是否可以通过治疗恢复精子活力才是决定严重程度的关键（推荐等级 2 类，证据等级 C）。